医疗保险的学术论文
医疗保险的学术论文
医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。下文是学习啦小编为大家搜集整理的关于医疗保险的学术论文的内容，欢迎大家阅读参考!
医疗保险的学术论文篇1
浅谈医疗保险基金风险的防范对策
摘要：随着医疗保障制度的不断发展，医保市级统筹进程加快，不断扩容的医保基金面临着更加复杂多样的风险，基金风险防范工作成为各级医保基金管理部门的重要任务。笔者以所在地市城镇职工基本医疗保险为例，浅析医疗保险提高统筹层次后基金风险的特点及防范对策。
关键词：医保基金 风险防范 对策
一、市级统筹后医保基金财务管理的特点
医疗保险市级统筹后，基金财务管理采取“统收统支”管理模式。基金的“统收统支”模式是：区县经办机构财务核算功能不变，取消区县原有的基金财政专户，保留其基金收、支基本户，区县经办机构征缴的基金在其收入户汇集后，统一上缴、纳入市级财政专户管理;区县基金支付：由区县财务填报基金支付申请，报市级财务汇集、审核后，统一由市级经办机构从医保基金财政专户申请全市的医疗待遇支付用款额度。医保基金管理的“统收统支”模式，改变了医保基金管理中存在多个财政专户共同管理基金的模式，将区县医保财政专户沉淀的资金在全市范围内统一调度使用，提高了医保基金的使用效率和基金抵御风险的能力，充分发挥医疗保险大数法则优势，更好的保障广大参保人员的医保权益。
医保市级统筹后，医保基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医保基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性。但在基金管理过程中的风险也是有规可循的，不外是涉及基金的筹集、支付、监督三大环节，牢抓基金管理关键环节，进行风险因素分析，并“对症下药”，才能有效防范基金风险。
二、市级统筹后医保基金风险因素分析
(一)分级管理的运行体系是基金风险产生的体制因素
医疗保险市级统筹是在原有市级、县级分别统筹的基础上提升的结果。这种统筹模式主要解决了制度层面的统筹，基金的财务管理依然实行市、县分级运行，各级经办机构的财务均对属地内基金的收支进行核算。基金纳入市级财政专户统一管理的模式，一是会弱化区县财政对其境内参保人员基金收不抵支风险的兜底责任。二是市级直接管理的基金量加大，基金风险管理的难度会加大。三是会加大赤字运行的区县对市级的依赖;有基金结余的区县，因为失去对基金结余的自由调度权，这势必影响到区县工作的积极性。容易造成地区间新的不平衡，导致区县对基金风险的自控意识降低，可能在基金收、支等环节存在政策执行不严，疏于管理等现象，容易形成基金收不抵支风险。
(二)政策标准的不完善是基金风险存在的制度因素
《社会保险法》是医保管理工作的依据，使医疗保险基金的征缴、给付和监督经办工作都有法可依。但是，由于医保覆盖面广、参保人群多的特点决定医疗保险政策体系复杂。比如：医保征缴政策中有针对困难企业、破产倒闭企业以及灵活就业人员和正常参保企业的不同参保政策;医保待遇支付政策有：住院待遇结算政策、慢性病门诊待遇结算政策，有针对境内定点医疗机构的结算政策、还有省内联网结算异地医院的结算政策等。医疗保险政策标准的多样性和复杂性是由医疗保险的保障范围、目标以及医疗行业的行业特点决定的，这必然会给医疗保险基金的管理带来风险。
(三)财务管理能力薄弱是基金风险存在的内在因素
市级统筹后，全市医保基金财务管理都存在专业财务人员少、业务能力与财务管理需求不匹配等问题，导致财务信息质量不高，无法为基金风险管理提供真实、有效的数据支持，容易形成基金风险管理漏洞。薄弱的财务管理能力已成为基金风险产生的内在因素。
三、医疗保险基金风险的防范对策
(一)建立基金风险管理的责任分担机制
医保市级统筹前，各级经办机构作为医保基金风险管理的第一责任人，都能各负其责的管好自己辖区的“一亩三分地”。医保市级统筹基金管理权限上划后，基金管理中会出现“吃大锅饭、搭便车”的现象，为防止影响基金征收、使用效率，应在全市建立基金风险管理的责任分担机制。市级财务应通过内部往来科目核算区县经办机构征缴、支付的医保基金量，定期对区县基金收、支进行比对，分析基金结余情况;对未完成基金征缴任务、同级财政配套资金不到账的区县，采取暂缓拨付其待遇支付申请资金，督促其完成相应的工作。建立基金风险管理与经办机构责任联系的机制，防范医保基金市级统筹后分级管理的风险。
(二)加强基金支付环节管理，防范医保基金分级运行的支付风险
医保基金支付环节中的风险是基金风险管理工作的核心环节，市级统筹后，要加强支付环节的管理。一是建立覆盖全市的业务经办信息平台，真正实现医保市级统筹的政策统一、经办规范，尽可能的限制基层决策的自由裁量权，减少经办工作的随意性。避免地区间的不平衡，确保基金支付环节的公平性;二是依托信息系统，形成全市范围内所有经办业务可以追根溯源的数据库和经办资料完整保存的档案库，明确支付经办责任，真正实现医保经办的规范管理、科学管理，以降低基金支付环节的风险。
(三)加强财务人员业务能力培训，提升基金财务管理水平
医保市级统筹后，市级经办机构针对基金财务管理中存在的问题，通过举办培训和专题讲座等活动，对区县财务人员进行培训，规范基金核算方法，明确界定核算范围和内容，提高财务人员的业务水平，确保基金财务信息质量，为基金风险管理决策提供真实、科学的数据支持。
(四)完善基金内外监督制度防范基金运行风险
一是建立监察、纠风、劳动及委托第三方介入的监管机制，加强基金的行政监督。二是聘请医疗保险社会监督员，鼓励参保群众对看病就医过程中遇到的违规违法行为举报投诉，不断规范定点医疗机构的医疗行为。三是结合医保基金运行的特点，建立不相容岗位控制、会计系统控制等内部控制制度，防范基金的经办风险。
参考文献：
[1]徐尧生.医疗保险基金流失的成因及控制策略.[J]劳动保障世界，2007
[2]蒋洁，石祥.对我国医疗保险基金财务监督的思考[J]，产业与科技论坛，2008
医疗保险的学术论文篇2
试谈我国发展商业医疗保险
摘要：随着我国新一轮医改政策的深入推进，商业医疗保险迎来了前所未有的发展机遇。但是，由于社会医疗保险对商业医疗保险的“挤出效应”，保险领域中的逆向选择与道德风险，高素质、复合型人才缺乏等因素导致目前我国商业医疗保险还存在规模小、产品单一、专业化程度较低等问题，因此探求我国发展商业医疗保险的道路就成为当务之急。
关键词：新医改;商业医疗保险;措施
随着我国国民经济持续增长、居民收入不断提高和人们对自身健康日益关注，医疗保险正成为百姓和政府共同关心的热点话题。我国目前实行的社会医疗保险在覆盖人群、保障水平和内容等方面都非常有限，要想满足社会公众日益增长的医疗保险需求，还需大力发展我国商业医疗保险市场。然而，目前我国的商业医疗保险市场还处于发展的初级阶段，存在发展水平较低、市场比重小与产品单一等问题，随着医疗保障制度改革进一步深化和我国社会医疗保障制度的建立，国家政策必将进一步支持商业医疗保险的发展，商业医疗保险也将有广阔的发展前景。
一、我国探索商业医疗保险政策与法律演变历程
新中国成立后，我国政府十分重视人民群众的基本医疗保障工作，积极探索并建立适合我国国情的医疗保障体系，先后经历了三个阶段。第一阶段是20世纪八十年代以前，我国城镇居民所实行的公费医疗和劳保医疗两种几乎免费的医疗制度。这种制度的确能最大限度地保障每个公民的医疗健康权，但是却造成了沉重的财政负担、医疗费用上涨过快等问题。第二阶段是20世纪八十年代至2008年，这一时期国家试图逐步建立起医疗费用由国家、单位和个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。
1993年党的十四届三中全会明确提出了“城镇职工养老和医疗保险费由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的要求。此后，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等有关部门反复调研，形成了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。该《意见》提出要建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，该决定将我国的医疗保险体系大体分为两个部分：一是社会医疗保险;二是商业医疗保险。这是我国第一次正式从国家战略层面上提出了要大力发展商业医疗保险。2002年12月，中国保险监督管理委员会下发了《关于加快医疗保险发展的指导意见》，力图规范和推动商业医疗保险在我国的发展。第三阶段是2008年至今，新医改时代的来临。
2008年10月14日，国家发改委发布了第三次医疗改革方案的征求意见稿。2009年1月21日国务院原则通过修改后的医改方案，同年4月6日，中共中央和国务院联合发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》。新医改意见中也明确提出我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，并提出鼓励政府以购买服务的方式，积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务。商业医疗保险在我国医疗保障体系中被提到前所未有的高度，在保障和改善民生的大背景下，商业医疗保险迎来了前所未有的发展机遇。
二、发展商业医疗保险的基础理论
根据我国新医改的方针政策，我国未来完善的医疗保障制度体系主要应包括医疗救助制度、基本医疗保险制度、商业医疗保险制度以及个人自愿储蓄为特征的医疗储蓄计划四个方面。应该说，商业医疗保险制度处于我国医疗保障制度的第三个层次，其目标是以市场机制“解决基本医疗保障之外的需求”。
所谓商业医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。商业医疗保险属于国家鼓励、单位和个人自愿参加的保险。商业医疗保险对投保人的范围没有严格的限制(其对象为全体公民)，同时可根据不同收入投保人的需要，满足不同层次的需求，有利于促进社会医疗服务的进步，提高公民的参保意识。
商业医疗保险的主要特点是：1、社会人群通过资源整合，共同分担意外事故造成的经济损失;2、由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务;3、医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节;4、商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，适应社会多层次需求。
商业医疗保险与社会医疗保险的主要区别有：
首先，两者保障主体不同。社会医疗保险以政府为主体，由政府的事业保险机构经办管理，它属于政府行为，重点保证社会公平;商业医疗保险以企业为主体，依法按商业原则经营保险业务，由公民自愿投保，由市场经办，重点体现服务与效率。
其次，两者目的不同。社会医疗保险的性质决定它不以营利为目的，而以社会效益为主要目的，政府是社会保险的实施者，对其财务盈亏负有最后责任，发生亏损时由国家财政拨款弥补，使被保险人有永久获得保险的权利;商业医疗保险以追求利润最大化为目标，保险公司是自负盈亏的经济实体，其经营的首要目的就是经济效益。
再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。
尽管商业医疗保险不同于社会医疗保险，但是社会医疗保险作为商业医疗保险的基础，商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，两者优势互补、缺一不可。社会医疗保险作为社会保险的一部分，对社会成员起到了基本医疗保障的作用，可以在一定程度上减轻社会成员的医疗费用压力，为其享有必要的基本医疗服务提供保障。商业医疗保险作为一种商业行为，虽然以获取经济利益为目的，但其具有经营范围广、覆盖面大、经营方式灵活、保障程度可以根据投保人的需要在规定范围内进行调整等优点，能为社会全体成员提供更多的选择和更高的医疗保障，对弥补社会医疗保险现阶段无法触及的社会保障领域，起到了应有的“补充作用”。
三、我国商业医疗保险现状及问题
(一)我国商业医疗保险现状。
我国商业医疗保险开办时间不长，存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境有待改善等问题，商业医疗保险水平还跟不上国民经济发展步伐，还远不能适应广大人民群众日益增长的健康保障需求。在保险意识、保险深度、保险密度和险种开发、保费收入、经营管理等方面与西方保险发达国家相比，还存在着较大的差距。据有关部门统计，1996年我国商业医疗保险费为13亿元，仅占医疗服务费的0.76%，占国内生产总值的0.019%，全国年人均支付医疗保险费约1元。而社会医疗覆盖面达90%以上的德国，在1996年商业医疗保险的保费收入约合人民币1，690亿元，占国内生产总值的1%，年人均支付医疗保险费折合人民币2，100元。2008年我国GDP为300，670亿元，医疗保险总收入为585.5亿元，仅占0.19%。早在2000年美国的医疗险保费收入占国内生产总值的比重就达到了13%～14%，德国、澳大利亚为8%～9%。这一现象说明商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，目前我国主要由社会医疗保险保障着人们享受医疗的权利，维护着社会的稳定。
(二)我国商业医疗保险存在的问题。
我国商业医疗保险发展滞后主要有以下原因：一是社会医疗保险对商业医疗保险的“挤出效应”。社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险发展空间。许多地方政府部门凭借行政权力强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心;二是医疗保险的基本特征影响到自身发展。出险率高、损失幅度大，损失发生因区域和时间的不同而具有很大的差异性，费用支出存在着很大的弹性，损失的频率及幅度难以估计。这些在一定程度上致使保险公司面对医疗风险裹足不前;三是商业医疗保险中投保人的逆向选择和医疗机构的道德风险。
由于我国医疗保险关系中的三方，即投保人(被保险人)、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，把握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业医疗保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。保险公司尚无全面的被保险人医疗信息库，难以对逆向选择和投保欺诈进行排除，也很难对医疗费用进行有效控制，并且在核保和理赔环节缺乏控制风险和成本的手段，造成医疗保险经营困难;四是缺乏高素质复合型人才。由于商业医疗保险业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业复合性要求很高，而目前我国大量缺乏这方面的综合性人才。
四、我国发展商业医疗保险的具体措施
(一)完善商业医疗保险相关法律法规。
虽然2009年的新医改方案将商业医疗保险在我国医疗保障体系中的地位提到前所未有的高度，但是到目前为止我国还缺乏针对商业医疗保险的具体法律法规。因此笔者建议：1、修订《保险法》及相关法律法规，解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司设立医院或收购医院的合法性;2、制定商业医疗保险税收优惠政策，鼓励民众购买商业医疗保险;3、对刑法第198条保险诈骗罪进行扩充司法解释，加大对保险诈骗的打击力度。
(二)探索保险公司与医疗机构合作新模式。
当前阻碍商业医疗保险发展的两个重要原因：一是投保人的逆向选择;二是医疗机构的道德风险。解决这一难题的有效办法是将保险公司与医院之间建立起“利益共享、风险共担”的正向激励和双赢制约机制，鼓励保险公司入股医院和医院入股保险公司，实现相互间的参股和控股。也可通过保险公司自建医院的方式，将双方变成一个利益共同体，解决核心经营风险，实现医院和保险公司的双赢。两者之间加强合作的一个主要方面是建立医疗保险信息系统，通过与医院共享被保险人的各种医疗信息，不仅在核保时能够充分估计风险，同时是控制风险加强理赔环节管理的重要手段。
(三)加强商业医疗保险专业化人才队伍建设。
商业医疗保险是一项专业技术强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术、精算、核保、理赔、医疗管理、健康管理和销售等方面的专业人才。人才队伍建设对任何一家保险公司而言都是一个长期而艰巨的问题，解决这一问题应该坚持内外并举的方针，既从外部引进人才，又要从内部培养人才，这样才能实现长效的人才利用和储备机制，这对商业医疗保险生存与发展起着至关重要的作用。
(四)开发新型医疗保险，创新医疗保险产品。由于我国各地经济发展水平不平衡，医疗保险市场也存在着地域发展差异。加上不同群体之间本身就存在着需求上的差异，要使医疗保险产品能被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群的需求情况，设计出科学合理的保险条款和费率。比如，可以借鉴国外的医疗保险经验，开发分红型健康险、收入损失保险和老年护理保险等新型医疗保险，以适应商业医疗保险市场需求。
参考文献：
[1]郑子和.社会医疗保险与商业医疗保险的配给模式研究[J].宜宾学院学报，2009.4.
[2]吴洪.后医改时代商业医疗保险的定位与出路[J].深圳大学学报(人文社会科学版)，2009.5.
[3]郑苏晋.博弈论视角下我国商业医疗保险市场的信息不对称分析[J].中央财经大学学报，2008.4.
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