胰十二指肠切除术的手术配合体会
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作者：刘丽 杨巧艳 王海燕 李芳 庄建艳
【摘要】目的 探讨胰十二指肠切除术的手术配合与护理，以促进患者康复。方法 总结2008年6月至2010年12月我科行30例胰十二指肠切除术。结果 手术均获成功。结论 做好术中护理，使患者安全渡过手术。
【关键词】胰 十二指肠根治术 手术配合
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1～3％[1]。胰十二指肠切除手术复杂、多个消化道重建、手术并发症多，并且有致命的风险，因此，胰十二指肠手术一直被认为是普通外科中最复杂的大手术。选取2009年～2010年收治的胰腺癌患者30例行胰腺癌十二指肠根治术，手术过程中的护理配合分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组30例，男18例，女12例;年龄49～71岁。临床表现：上腹痛和上腹部饱满不适、进行性黄疸（无痛性）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块。胰头癌22例，十二指肠癌5例，壶腹部癌2例。手术过程平稳，术中配合没有任何差错。
1.2方法 胰十二指肠切除术：分为标准的胰十二指肠切除术和改良的胰十二指肠切除术(保留幽门的胰十二指肠切除术)；胰体尾切除术：适应证为直径小于2cm胰体尾癌、无胰胞膜侵犯、无胰周淋巴结转移、无远处转移。平均手术时间6.5小时，失血量200mL。无手术死亡，无胰瘘发生。
2 手术配合
2.1麻醉方式、手术体位、切口与物品准备 全身麻醉。患者平卧位，背部剑突下1～2cm处，垫一长方形橡皮枕（70cm×20cm×15cm）。行右腹直肌切口。全胃器械，血管器械。剖腹包，剖腹外加，剖腹盆。一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器皮管、血管缝线、各型引流管、纱布、吸水巾），体位垫，标本盆[2]。由于手术过程中使用特殊器械较多，器械护士需提前准备，与巡回护士认真清点器械、敷料、缝针等。
2.2术中配合 将患者安置在层流洁净手术间，调节室温在24℃～25℃，湿度在50%～60%的手术间。协助手术医生摆放手术体位。协助麻醉医师实施颈内静脉穿刺、全麻插管、桡动脉置管测压等操作。腹腔拉钩暴露术野后探查，腹腔内各个脏器肝、腹膜盆腔内有无转移。腹膜后腹主动脉旁淋巴结有无肿大。肿瘤局部情况，是否侵及门静脉，肠系膜上动脉、静脉，腹主动脉和下腔静脉。游离胆总管、肝动脉及门静脉，探查癌肿是否侵及门静脉和肠系膜上静脉。切除胆囊，切断肝总管或胆总管。切断胃远端，远端胃翻向右侧，近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻合。切断胃右动脉，分离出肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉之汇合部，双重结扎、切断胃十二指肠动脉。切断胰腺，胰管远端放入1根硅胶管将胰液引至术野外。游离门静脉，缝合胰腺断端。切断空肠上端[3]。切断胰头十二指肠系膜和胰十二指肠下动脉，完全切除胰腺钩突，移除标本。
递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎；递肠钳2把钳夹空肠，盐水纱垫保护切口周围，15号刀或电刀切断，盐水纱垫包裹残端。重建消化道，按胰、胆、十二指肠的顺序进行吻合，将胰腺切面深入空肠内，胰空肠吻合。递长弯钳、无损伤血管钳各1把分别夹住胰腺颈部，递15号刀或电刀切断，5×14圆针1号丝线间断缝合，切除之标本置入弯盘内去除空肠断端的肠钳，递长镊将胰腺切面置入空肠内，递圆针3-0可吸收缝线或5×14圆针1号丝线吻合。肝总管空肠端侧吻合，空肠十二指肠端侧吻合或胃空肠吻合，递肠钳钳夹空肠，盐水纱垫保护切口周围，15号刀切开，吸引器头吸净分泌液；递长镊，圆针3-0可吸收缝线或5×14圆针1号丝线端侧吻合。于胃前壁置入胃管2条，行胃造口，递6×17圆针4号丝线于胃前壁荷包缝合，10号刀切开，递胃管2条置入，收紧荷包线。放置引流管，自腹壁戳洞引出，递烟卷引流管及胶管引流各1条。按需要给予各类器械，遵医嘱准备各类吻合器缝合器。吻合器使用前应检查其缝合钉是否严密，保证其缝合严密防止渗漏。严格执行无菌无瘤操作，切断标本前先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，切断胰十二指肠后所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。注意分开肿瘤污染器械与无菌器械，以免造成人为种植转移。
2.3手术护理重点 由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的干燥，及时铺盖无菌手术巾。手术创伤大，应建立2条以上的静脉通路并保持通畅，术中根据血压、CVP等及时调整补液速度。胰腺的主要血液供应来自胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉及脾动脉，又与肠系膜静脉及门静脉比邻，在分离显露胰腺过程中易损伤大血管，备好血管吻合器械，术中要保证灯光的照明，洗手护士紧密配合。手术切取范围较大，吻合口多要注意标本及体液的保管，及时送检。引流管多，要妥善固定防止受压避免滑脱。洗手护士应了解吻合枪的使用部位及使用先后顺序，以保证及时供应。
3 讨论
胰十二指肠肿瘤是难治性肿瘤，由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的干燥，及时铺盖无菌手术巾。手术切取范围较大，吻合口多要注意标本及体液的保管，及时送检。
参 考 文 献
[1]郑树森.外科学.北京:高等教育出版社，2004，552.
[2]王美德，安之壁.现代护理辞典.南京：江苏科学技术出版社，1992，15.
[3]魏革，刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2005，116.
【摘要】目的 探讨胰十二指肠切除术的手术配合与护理，以促进患者康复。方法 总结2008年6月至2010年12月我科行30例胰十二指肠切除术。结果 手术均获成功。结论 做好术中护理，使患者安全渡过手术。
【关键词】胰 十二指肠根治术 手术配合
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1～3％[1]。胰十二指肠切除手术复杂、多个消化道重建、手术并发症多，并且有致命的风险，因此，胰十二指肠手术一直被认为是普通外科中最复杂的大手术。选取2009年～2010年收治的胰腺癌患者30例行胰腺癌十二指肠根治术，手术过程中的护理配合分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组30例，男18例，女12例;年龄49～71岁。临床表现：上腹痛和上腹部饱满不适、进行性黄疸（无痛性）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块。胰头癌22例，十二指肠癌5例，壶腹部癌2例。手术过程平稳，术中配合没有任何差错。
1.2方法 胰十二指肠切除术：分为标准的胰十二指肠切除术和改良的胰十二指肠切除术(保留幽门的胰十二指肠切除术)；胰体尾切除术：适应证为直径小于2cm胰体尾癌、无胰胞膜侵犯、无胰周淋巴结转移、无远处转移。平均手术时间6.5小时，失血量200mL。无手术死亡，无胰瘘发生。
2 手术配合
2.1麻醉方式、手术体位、切口与物品准备 全身麻醉。患者平卧位，背部剑突下1～2cm处，垫一长方形橡皮枕（70cm×20cm×15cm）。行右腹直肌切口。全胃器械，血管器械。剖腹包，剖腹外加，剖腹盆。一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器皮管、血管缝线、各型引流管、纱布、吸水巾），体位垫，标本盆[2]。由于手术过程中使用特殊器械较多，器械护士需提前准备，与巡回护士认真清点器械、敷料、缝针等。
2.2术中配合 将患者安置在层流洁净手术间，调节室温在24℃～25℃，湿度在50%～60%的手术间。协助手术医生摆放手术体位。协助麻醉医师实施颈内静脉穿刺、全麻插管、桡动脉置管测压等操作。腹腔拉钩暴露术野后探查，腹腔内各个脏器肝、腹膜盆腔内有无转移。腹膜后腹主动脉旁淋巴结有无肿大。肿瘤局部情况，是否侵及门静脉，肠系膜上动脉、静脉，腹主动脉和下腔静脉。游离胆总管、肝动脉及门静脉，探查癌肿是否侵及门静脉和肠系膜上静脉。切除胆囊，切断肝总管或胆总管。切断胃远端，远端胃翻向右侧，近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻合。切断胃右动脉，分离出肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉之汇合部，双重结扎、切断胃十二指肠动脉。切断胰腺，胰管远端放入1根硅胶管将胰液引至术野外。游离门静脉，缝合胰腺断端。切断空肠上端[3]。切断胰头十二指肠系膜和胰十二指肠下动脉，完全切除胰腺钩突，移除标本。
递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎；递肠钳2把钳夹空肠，盐水纱垫保护切口周围，15号刀或电刀切断，盐水纱垫包裹残端。重建消化道，按胰、胆、十二指肠的顺序进行吻合，将胰腺切面深入空肠内，胰空肠吻合。递长弯钳、无损伤血管钳各1把分别夹住胰腺颈部，递15号刀或电刀切断，5×14圆针1号丝线间断缝合，切除之标本置入弯盘内去除空肠断端的肠钳，递长镊将胰腺切面置入空肠内，递圆针3-0可吸收缝线或5×14圆针1号丝线吻合。肝总管空肠端侧吻合，空肠十二指肠端侧吻合或胃空肠吻合，递肠钳钳夹空肠，盐水纱垫保护切口周围，15号刀切开，吸引器头吸净分泌液；递长镊，圆针3-0可吸收缝线或5×14圆针1号丝线端侧吻合。于胃前壁置入胃管2条，行胃造口，递6×17圆针4号丝线于胃前壁荷包缝合，10号刀切开，递胃管2条置入，收紧荷包线。放置引流管，自腹壁戳洞引出，递烟卷引流管及胶管引流各1条。按需要给予各类器械，遵医嘱准备各类吻合器缝合器。吻合器使用前应检查其缝合钉是否严密，保证其缝合严密防止渗漏。严格执行无菌无瘤操作，切断标本前先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，切断胰十二指肠后所用器械疑为污染，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。注意分开肿瘤污染器械与无菌器械，以免造成人为种植转移。
2.3手术护理重点 由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的干燥，及时铺盖无菌手术巾。手术创伤大，应建立2条以上的静脉通路并保持通畅，术中根据血压、CVP等及时调整补液速度。胰腺的主要血液供应来自胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉及脾动脉，又与肠系膜静脉及门静脉比邻，在分离显露胰腺过程中易损伤大血管，备好血管吻合器械，术中要保证灯光的照明，洗手护士紧密配合。手术切取范围较大，吻合口多要注意标本及体液的保管，及时送检。引流管多，要妥善固定防止受压避免滑脱。洗手护士应了解吻合枪的使用部位及使用先后顺序，以保证及时供应。
3 讨论
胰十二指肠肿瘤是难治性肿瘤，由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的干燥，及时铺盖无菌手术巾。手术切取范围较大，吻合口多要注意标本及体液的保管，及时送检。
参 考 文 献
[1]郑树森.外科学.北京:高等教育出版社，2004，552.
[2]王美德，安之壁.现代护理辞典.南京：江苏科学技术出版社，1992，15.
[3]魏革，刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2005，116.