肝硬化晚期并发肝性脊髓病2例临床分析
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作者：王启娟 薛佩莲 贾桂芝 谭国英 张伟
【关键词】 肝硬化;肝性脊髓病;病例报告
肝性脊髓病是多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变,呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。绝大多数肝性脊髓病见于肝硬化晚期病人,偶见于急慢性肝炎、慢性间质性肝炎、重症肝炎、先天性肝纤维化、酒精性脂肪肝及肝豆状核变性等疾病的病人。本病最早在1949年被报道[1]，国内1976年首次报道。现将我院近期收治的2例肝性脊髓病报告如下。
1 临床资料
例1，男，55岁，17年前饮酒后出现乏力、纳差，尿黄似茶色，到我院就诊，实验室检查：肝功能异常，乙肝标志物阳性，诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，予以保肝、降酶、对症治疗，肝功能恢复正常。此后反复出现肝功能异常。2000年4月诊断为肝硬化(代偿期)，2006年春季开始白细胞、血小板减少，反复肝功能异常、血氨升高;腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔积液，诊断为肝硬化(失代偿期)，多次住我科予保肝、降血氨、补清蛋白、利尿、抗乙肝病毒等综合治疗后腹水有所减少，但一直未能完全消退。 2007年5月以来感双下肢无力且逐渐加重，反复高血氨、肝性脑病， 2007年8月再次入院治疗时已不能正常行走。 查体：发育正常，肥胖体型，慢性肝病容，全身皮肤黏膜轻度黄染，肝掌(+)，心肺无异常，腹膨隆，腹壁静脉显露，有侧支循环，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，移动性浊音(+)，双下肢肌张力增高,肌力减低，双膝反射亢进，左跟腱反射(+)，右跟腱反射(-)，踝阵挛(+)，扑翼样震颤(+)，巴宾斯基征(+)。肝功能检查： 清蛋白(A)33.3 g/L，球蛋白(G) 28.2 g/L，总胆红素(TBil) 82.1 μmol/L，直接胆红素(Dbil) 26.3 μmol/L，谷丙转氨酶(AST) 19 U/L，谷草转氨酶(ALT)30 U/L，谷氨酰转肽酶(r?GT)9 U/L，血糖7.7 mmol/L，肾功能、电解质、甲胎蛋白(AF)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA19?9均正常。血常规检查:WBC 2.8×109/L，RBC 2.58×1012/L, Hb 96 g/L, PLT 42×109/L。胸部X线片及心电图检查均无异常。腹部CT检查示肝硬化，脾大，腹腔、胸腔、盆腔积液。腰椎CT检查未见异常。临床诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期);脾功能亢进症;食管胃底静脉曲张;肝性脊髓病;糖尿病(2型);胆囊结石。在积极治疗原发病的同时，给予维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经及降低血氨治疗，病人双下肢症状有一定的改善。因病人计划行肝移植手术出院。2007年10月病人行活体肝移植术后，肝功能各项指标恢复，术后2个月双下肢症状改善甚微，仍不能行走。
例2，男，53岁，因反复乏力、纳差、尿黄2年伴反复意识恍惚5个月加重2 d于2007年3月入院。病人2005年上半年无明显诱因开始出现乏力、纳差、小便赤黄，查肝功能及腹部彩超后，在外院诊断为乙型肝炎后肝硬化(代偿期)，未治疗。2年来间断出现乏力、纳差、尿黄症状，因自感病情较轻，在家自服药物保肝、降酶、利尿及对症处理(具体不详)，病情较为稳定。入院前5个月开始反复出现意识恍惚，语无伦次，伴双下肢无力并进行性加重，直至行走障碍。在外院诊为乙型肝炎后肝硬化(失代偿期)、肝性脑病，给予降血氨、保肝、利尿及对症治疗(具体药物不详)，症状改善。查体:发育正常，营养一般，神志淡漠，表情呆滞，定向障碍，计算能力差，语言断续不清，人物概念不清，抬入病房，自动体位，查体不合作;全身皮肤及黏膜、巩膜中度黄染，男性乳房轻度发育，心肺无异常，腹平软，腹壁静脉显露，有侧支循环，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征(-)，肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音适中，肾区叩击痛(-)，肛门及外生殖器未查;脊柱无畸形，无压痛、无叩痛，四肢活动欠佳，关节无红肿，无杵状指或(趾)，双下肢明显色素沉着，不能站立及行走，双下肢肌张力增高，肌力Ⅰ级，双膝腱反射亢进，踝阵挛(+)，双侧巴宾斯基征(+)，扑翼样震颤(+)。血常规：WBC 4.10×109/L，PLT 54.0×109/L，N 0.488，L0.273，M 0.115，RBC 2.45×1012/L，Hb 85 g/L，HCT0.258。血氨：85 μmol/L;电解质：血钾 2.59 mmol/L，血钠 142 mmol/L，血氯 103 mmol/L，血钙 1.92 mmol/L。腹部B超示：左肝萎缩，肝硬化;肝右后叶回声略低(定期复查);胆囊未显示;脾大(Ⅰ度);腹腔肠管积气较明显;胰、肾未见明显异常。腰椎CT检查未见异常。脑脊液常规检查无异常。临床诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期);脾功能亢进症;食管胃底静脉曲张;糖尿病(2型);胆囊结石;肝性脊髓病。在积极治疗原发病的同时，给予维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经及降低血氨治疗，病人双下肢症状有一定的改善。因病人计划行肝移植手术出院。
2 讨 论
2例病人在确诊为肝硬化后2～5年内相继并发肝性脊髓病，其共同特征是在出现明显的脊髓病症状之前都有反复血氨增高、肝性脑病，腹壁静脉显露，有侧支循环形成，提示有门体分流。在积极治疗原发病的同时，给予维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经治疗，病人双下肢症状略有改善。与以往报道的肝性脊髓病相似[2～4]。 肝性脊髓病的病因和发病机制尚未清楚，可能的发病机制如下。①神经毒性物质增多：肝功能不全使得肝脏对毒性代谢物质(含氮分解物、尿素、胍氨酸产物及支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调)灭活功能减低，门体分流使肠道吸收的有毒物质未经肝脏处理直接进入体循环，通过血?脑脊液屏障作用于脊髓神经而发生肝性脊髓病。②神经营养物质缺乏：门体分流及肝功能不全致使机体的吸收合成功能下降，体内对脊髓神经有保护和营养作用的物质减少(如多种维生素、叶酸、烟酸、核黄酸、磷脂等)，引起脊髓神经的损害。神经毒性物质增多及营养物质缺乏均可干扰髓鞘神经的营养代谢。③免疫因素：大多数肝硬化为肝炎病毒所致，有学者认为肝炎病毒可造成肝外脊髓神经的细胞免疫反应，从而引起免疫损伤[5～7]。
本病诊断尚无统一标准，综合各家意见有以下诊断要求：①有急慢性肝病史和临床表现及肝功能异常，可有反复发作的肝性脑病;②有门体静脉分流(手术或自然分流);③有起病隐匿、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉功能障碍、括约肌功能障碍;④脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，脊髓MRI正常或颈胸髓的T2WI像异常;⑤排除其他原因所致的脊髓病变[5～7]。
本病需综合治疗。首先要积极治疗原发病，肝硬化病人应积极降低门脉压力、减少肠道氨吸收、控制血氨水平、补充支链氨基酸。脊髓病治疗：给予大剂量维生素B族、维生素C、辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素等，以减少毒性损害，加强神经营养、促进神经功能恢复。也可考虑手术治疗， WEISSENBORN等[8]通过对3例肝硬化合并肝性脊髓病病人行肝移植均获得神经症状改善，指出肝性脊髓病病人神经症状改善程度与第一次出现肝性脊髓病症状至肝移植手术的时间长短相关联，及时肝移植为肝性脊髓病病人提供了一个完全恢复的机会。目前国内尚未见报道肝性脊髓病病人行肝移植术后完全恢复的病例。本文例1病人术后2个月，双下肢症状未见明显改善，一直应用维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经，术后10个月肝功能正常，生活质量较术前明显改善，能拄拐慢行;追溯病史其首次发现血氨升高是肝移植术前18个月，发现肝性脊髓病症状是肝移植术前6个月，因持续的神经损伤时间较长，影响了术后神经功能的恢复，神经损伤的修复往往是不可逆的。该病人最终恢复情况有待进一步观察。例2病人因经济原因未做肝移植手术，反复肝昏迷，病情进行性加重。
我们体会,在临床实际工作中遇到类似反复高血氨、肝性脑病，有门体分流者要警惕和预防脊髓病的发生，在积极治疗原发病的同时，注意补充维生素C、B族及叶酸、能量合剂等，以利于神经纤维和髓鞘的营养代谢，延缓和阻止肝性脊髓病的发生。一旦确诊肝性脊髓病，预后都不乐观，尽快肝移植是恢复肝脏功能及避免下肢活动障碍的有效措施。
【参考文献】
[1]MENDOZA G, MARTIFABREGAS J, KULISEVSKY J, et al. Hepatic myelopathy: ararecomplication of portacavalshunt[J]. Eur Neurol, 1994,34(4):209?212.
[2]马春华. 肝性脊髓病6例 [J]. 中华消化杂志， 2006，26(4)：288.
[3]纪术忠,陈育华,路屹. 肝性脊髓病2例报道[J]. 实用全科医学， 2007，5(2)：143.
[4]孙龙. 酒精性肝硬化合并肝性脊髓病1例报告[J]. 吉林医学， 2006，27(9)：1143?1144.
[5]吴贵恺,杨秋香. 肝性脊髓病的研究及进展[J]. 临床肝胆病杂志， 2005，21(1)：59?61.
[6]翁以炳,李建设,王宇. 肝性脊髓病的研究及进展[J]. 中华肝胆外科杂志， 2007，13(2)：142?144.
[7]扬令国. 肝性脊髓病研究进展[J]. 实用医药杂志， 2006，23(2)：230?231.
[8]WEISSENBORN K, TIETGE U J, BOKEMokemEYER M, et al. Liver transplantation improves hepatic myelopathy：evidence by three cases[J]. Gastroenterology, 2003,124(2)：346.
【关键词】 肝硬化;肝性脊髓病;病例报告
肝性脊髓病是多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变,呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。绝大多数肝性脊髓病见于肝硬化晚期病人,偶见于急慢性肝炎、慢性间质性肝炎、重症肝炎、先天性肝纤维化、酒精性脂肪肝及肝豆状核变性等疾病的病人。本病最早在1949年被报道[1]，国内1976年首次报道。现将我院近期收治的2例肝性脊髓病报告如下。
1 临床资料
例1，男，55岁，17年前饮酒后出现乏力、纳差，尿黄似茶色，到我院就诊，实验室检查：肝功能异常，乙肝标志物阳性，诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，予以保肝、降酶、对症治疗，肝功能恢复正常。此后反复出现肝功能异常。2000年4月诊断为肝硬化(代偿期)，2006年春季开始白细胞、血小板减少，反复肝功能异常、血氨升高;腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔积液，诊断为肝硬化(失代偿期)，多次住我科予保肝、降血氨、补清蛋白、利尿、抗乙肝病毒等综合治疗后腹水有所减少，但一直未能完全消退。 2007年5月以来感双下肢无力且逐渐加重，反复高血氨、肝性脑病， 2007年8月再次入院治疗时已不能正常行走。 查体：发育正常，肥胖体型，慢性肝病容，全身皮肤黏膜轻度黄染，肝掌(+)，心肺无异常，腹膨隆，腹壁静脉显露，有侧支循环，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，移动性浊音(+)，双下肢肌张力增高,肌力减低，双膝反射亢进，左跟腱反射(+)，右跟腱反射(-)，踝阵挛(+)，扑翼样震颤(+)，巴宾斯基征(+)。肝功能检查： 清蛋白(A)33.3 g/L，球蛋白(G) 28.2 g/L，总胆红素(TBil) 82.1 μmol/L，直接胆红素(Dbil) 26.3 μmol/L，谷丙转氨酶(AST) 19 U/L，谷草转氨酶(ALT)30 U/L，谷氨酰转肽酶(r?GT)9 U/L，血糖7.7 mmol/L，肾功能、电解质、甲胎蛋白(AF)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA19?9均正常。血常规检查:WBC 2.8×109/L，RBC 2.58×1012/L, Hb 96 g/L, PLT 42×109/L。胸部X线片及心电图检查均无异常。腹部CT检查示肝硬化，脾大，腹腔、胸腔、盆腔积液。腰椎CT检查未见异常。临床诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期);脾功能亢进症;食管胃底静脉曲张;肝性脊髓病;糖尿病(2型);胆囊结石。在积极治疗原发病的同时，给予维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经及降低血氨治疗，病人双下肢症状有一定的改善。因病人计划行肝移植手术出院。2007年10月病人行活体肝移植术后，肝功能各项指标恢复，术后2个月双下肢症状改善甚微，仍不能行走。
例2，男，53岁，因反复乏力、纳差、尿黄2年伴反复意识恍惚5个月加重2 d于2007年3月入院。病人2005年上半年无明显诱因开始出现乏力、纳差、小便赤黄，查肝功能及腹部彩超后，在外院诊断为乙型肝炎后肝硬化(代偿期)，未治疗。2年来间断出现乏力、纳差、尿黄症状，因自感病情较轻，在家自服药物保肝、降酶、利尿及对症处理(具体不详)，病情较为稳定。入院前5个月开始反复出现意识恍惚，语无伦次，伴双下肢无力并进行性加重，直至行走障碍。在外院诊为乙型肝炎后肝硬化(失代偿期)、肝性脑病，给予降血氨、保肝、利尿及对症治疗(具体药物不详)，症状改善。查体:发育正常，营养一般，神志淡漠，表情呆滞，定向障碍，计算能力差，语言断续不清，人物概念不清，抬入病房，自动体位，查体不合作;全身皮肤及黏膜、巩膜中度黄染，男性乳房轻度发育，心肺无异常，腹平软，腹壁静脉显露，有侧支循环，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征(-)，肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音适中，肾区叩击痛(-)，肛门及外生殖器未查;脊柱无畸形，无压痛、无叩痛，四肢活动欠佳，关节无红肿，无杵状指或(趾)，双下肢明显色素沉着，不能站立及行走，双下肢肌张力增高，肌力Ⅰ级，双膝腱反射亢进，踝阵挛(+)，双侧巴宾斯基征(+)，扑翼样震颤(+)。血常规：WBC 4.10×109/L，PLT 54.0×109/L，N 0.488，L0.273，M 0.115，RBC 2.45×1012/L，Hb 85 g/L，HCT0.258。血氨：85 μmol/L;电解质：血钾 2.59 mmol/L，血钠 142 mmol/L，血氯 103 mmol/L，血钙 1.92 mmol/L。腹部B超示：左肝萎缩，肝硬化;肝右后叶回声略低(定期复查);胆囊未显示;脾大(Ⅰ度);腹腔肠管积气较明显;胰、肾未见明显异常。腰椎CT检查未见异常。脑脊液常规检查无异常。临床诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期);脾功能亢进症;食管胃底静脉曲张;糖尿病(2型);胆囊结石;肝性脊髓病。在积极治疗原发病的同时，给予维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经及降低血氨治疗，病人双下肢症状有一定的改善。因病人计划行肝移植手术出院。
2 讨 论
2例病人在确诊为肝硬化后2～5年内相继并发肝性脊髓病，其共同特征是在出现明显的脊髓病症状之前都有反复血氨增高、肝性脑病，腹壁静脉显露，有侧支循环形成，提示有门体分流。在积极治疗原发病的同时，给予维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经治疗，病人双下肢症状略有改善。与以往报道的肝性脊髓病相似[2～4]。 肝性脊髓病的病因和发病机制尚未清楚，可能的发病机制如下。①神经毒性物质增多：肝功能不全使得肝脏对毒性代谢物质(含氮分解物、尿素、胍氨酸产物及支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调)灭活功能减低，门体分流使肠道吸收的有毒物质未经肝脏处理直接进入体循环，通过血?脑脊液屏障作用于脊髓神经而发生肝性脊髓病。②神经营养物质缺乏：门体分流及肝功能不全致使机体的吸收合成功能下降，体内对脊髓神经有保护和营养作用的物质减少(如多种维生素、叶酸、烟酸、核黄酸、磷脂等)，引起脊髓神经的损害。神经毒性物质增多及营养物质缺乏均可干扰髓鞘神经的营养代谢。③免疫因素：大多数肝硬化为肝炎病毒所致，有学者认为肝炎病毒可造成肝外脊髓神经的细胞免疫反应，从而引起免疫损伤[5～7]。
本病诊断尚无统一标准，综合各家意见有以下诊断要求：①有急慢性肝病史和临床表现及肝功能异常，可有反复发作的肝性脑病;②有门体静脉分流(手术或自然分流);③有起病隐匿、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉功能障碍、括约肌功能障碍;④脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，脊髓MRI正常或颈胸髓的T2WI像异常;⑤排除其他原因所致的脊髓病变[5～7]。
本病需综合治疗。首先要积极治疗原发病，肝硬化病人应积极降低门脉压力、减少肠道氨吸收、控制血氨水平、补充支链氨基酸。脊髓病治疗：给予大剂量维生素B族、维生素C、辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素等，以减少毒性损害，加强神经营养、促进神经功能恢复。也可考虑手术治疗， WEISSENBORN等[8]通过对3例肝硬化合并肝性脊髓病病人行肝移植均获得神经症状改善，指出肝性脊髓病病人神经症状改善程度与第一次出现肝性脊髓病症状至肝移植手术的时间长短相关联，及时肝移植为肝性脊髓病病人提供了一个完全恢复的机会。目前国内尚未见报道肝性脊髓病病人行肝移植术后完全恢复的病例。本文例1病人术后2个月，双下肢症状未见明显改善，一直应用维生素B族及叶酸、能量合剂等营养神经，术后10个月肝功能正常，生活质量较术前明显改善，能拄拐慢行;追溯病史其首次发现血氨升高是肝移植术前18个月，发现肝性脊髓病症状是肝移植术前6个月，因持续的神经损伤时间较长，影响了术后神经功能的恢复，神经损伤的修复往往是不可逆的。该病人最终恢复情况有待进一步观察。例2病人因经济原因未做肝移植手术，反复肝昏迷，病情进行性加重。
我们体会,在临床实际工作中遇到类似反复高血氨、肝性脑病，有门体分流者要警惕和预防脊髓病的发生，在积极治疗原发病的同时，注意补充维生素C、B族及叶酸、能量合剂等，以利于神经纤维和髓鞘的营养代谢，延缓和阻止肝性脊髓病的发生。一旦确诊肝性脊髓病，预后都不乐观，尽快肝移植是恢复肝脏功能及避免下肢活动障碍的有效措施。
【参考文献】
[1]MENDOZA G, MARTIFABREGAS J, KULISEVSKY J, et al. Hepatic myelopathy: ararecomplication of portacavalshunt[J]. Eur Neurol, 1994,34(4):209?212.
[2]马春华. 肝性脊髓病6例 [J]. 中华消化杂志， 2006，26(4)：288.
[3]纪术忠,陈育华,路屹. 肝性脊髓病2例报道[J]. 实用全科医学， 2007，5(2)：143.
[4]孙龙. 酒精性肝硬化合并肝性脊髓病1例报告[J]. 吉林医学， 2006，27(9)：1143?1144.
[5]吴贵恺,杨秋香. 肝性脊髓病的研究及进展[J]. 临床肝胆病杂志， 2005，21(1)：59?61.
[6]翁以炳,李建设,王宇. 肝性脊髓病的研究及进展[J]. 中华肝胆外科杂志， 2007，13(2)：142?144.
[7]扬令国. 肝性脊髓病研究进展[J]. 实用医药杂志， 2006，23(2)：230?231.
[8]WEISSENBORN K, TIETGE U J, BOKEMokemEYER M, et al. Liver transplantation improves hepatic myelopathy：evidence by three cases[J]. Gastroenterology, 2003,124(2)：346.