最新的出租车经营承包合同范文

最新的出租车经营承包合同范文

　　承包合同(Contract)是指买卖双方在经济活动中对基建产品约定的价格，由双方通过谈判，以合同形式确定;承包合同是确定发包与承包双方的权利与义务，并受法律保护的契约性文件。下面是小编收集整理的最新的出租车经营承包合同范文，欢迎借鉴参考。

　　最新的出租车经营承包合同范文(一)

　　发布单位：_________________________

　　发布时间：_________________________

　　(甲方)法定代表人：_______________

　　(乙方)公民身份号码：_____________

　　依国家法律、政府和行业规定，双方经平等协商一致，自愿签订本合同，共同遵守本合同条款。

　　第1章 合同标的

　　第1条 _________出租汽车_________部。机动车号_________品牌型号_________号牌号码_________注册登记日_________

　　本标的特性见《_________出租汽车交接单》(下称交接单)

　　本标的符合《_________出租汽车标准》(下称车标准)

　　第2章 运营方式和承包期限

　　第2条 运营方式：□单班□双班

　　第3条 承包期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　第3章 保证金和承包金

　　第4条 乙方向甲方交纳_________(公司)出租汽车价值保证金(下称保证金)，计：人民币_________元，用于乙方过错造成车辆损毁或丢失的个人赔偿。

　　第5条 保证金交纳方式

　　□签订本合同，一次性交纳。

　　□签订本合同，分次交纳。

　　首交人民币______元，欠交人民币______元，于_____年____月始，按月等额补交人民币______元，至_____年____月补交完毕。

　　第6条 本合同解除/终止时，乙方依交接单和车标准检验本合同标的，交甲方或甲方指定第三方验收合格，凡无违约或违约事项处理完毕，甲方退还乙方保证金(不拖欠不克扣)。

　　第7条 运营任务承包金(下称承包金)人民币_________元。

　　第8条 承包金增减

　　8.1 本市最低工资标准调增，承包金、乙方工资和社会保险相应调增。

　　8.2 本标的注册登记日满年，承包金逐年核减人民币_________元。

　　第9条 本合同期内，乙方每月_________日前向甲方足额交纳次月承包金。

　　第10条 甲方每月5日前支付上月燃料补贴人民币_________元。

　　本市燃料补贴标准增减变动，燃料补贴相应增减。

　　第4章 甲方权利和义务

　　第11条 甲方权利

　　11.1 依国家法律、政府和行业规定，从事出租汽车经营管理活动;

　　11.2 依国家法律、政府和行业规定，制定或修订_________(公司)制度和规定;

　　11.3 拥有本合同标的所有权和管理权，决定本合同标的处置和更新;

　　11.4 依本合同约定收取保证金和承包金，依法代收代缴乙方个人所得税和社保个人费额;

　　11.5 本合同期内，乙方违反银建制度和规定，有权对其进行处理;

　　11.6 本合同期内，乙方违反本合同约定，有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任;

　　11.7 本合同解除/终止时，乙方交还本合同标的不符合交接单和车标准，有权要求其承担损失赔偿责任。

　　第12条 甲方义务

　　12.1 全心全意服务乙方，提高乙方满意度;

　　12.2 负责乙方教育和培训;

　　12.3 代办乙方相关运营资格证件;

　　12.4 交付乙方本合同标的;

　　12.5 依《_________(公司)会计准则出租汽车燃料补贴》支付燃料补贴;

　　12.6 组织安排运营车辆和计价器检测;

　　12.7 组织安排运营车辆定期保养;

　　12.8 变更和补办运营车辆牌证;

　　12.9 处理运营、交通和治安违法、违章或事故;

　　12.10 处理顾客投诉，最大限度满足顾客需求，提高顾客满意度。

　　第5章 乙方权利和义务

　　第13条 乙方权利

　　13.1 依国家法律、政府和行业规定，依_________(公司)制度和规定，从事出租汽车运营服务活动;

　　13.2 详知和建议修订_________(公司)制度和规定;

　　13.3 接受教育和培训;

　　13.4 本合同期内，使用本合同标的;

　　13.5 依法取得运营收入;

　　13.6 本合同期内，甲方违反本合同约定，有权要求其支付违约金和承担损失赔偿责任;

　　13.7 本合同解除/终止时，有权要求甲方依本合同约定退还保证金。

　　第14条 乙方义务

　　14.1 全心全意服务顾客，提高顾客满意度;

　　14.2 遵守国家法律、政府和行业规定，遵守银建制度和规定，安全驾驶车辆，规范运营服务，维护________(公司)声誉;

　　14.3 执行政府和甲方下达的特殊运营任务;

　　14.4 依本合同约定交纳保证金和承包金，依法缴纳个人所得税和社保个人费额;

　　14.5 维护本合同标的所有权不受侵犯;

　　14.6 保持本合同标的完好运营状态，即时维修、定期保养和检测;

　　14.7 接受运营、交通和治安违法、违章或事故处理，承担相应违约责任和损失赔偿责任;

　　14.8 本合同期内，因违反_________(公司)制度和规定，接受甲方处理，承担相应违约责任和损失赔偿责任;

　　14.9 本合同解除/终止时，依交接单和车标准检验本合同标的，交甲方或甲方指定第三方验收。

　　第6章 合同变更、解除、中止、终止和续订

　　第15条 双方协商一致，应变更本合同。

　　第16条 所依国家法律、政府和行业规定发生变化，应变更本合同。

　　第17条 客观依据发生重大变化致本合同无法履行，可变更本合同。

　　第18条 本合同变更，双方签订本合同附件1《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同变更/续订书》(下称运营变更/续订书)。

　　第19条 有下列情形，应解除本合同：

　　19.1 双方协商一致;

　　19.2 《_________出租汽车驾驶员劳动合同》(下称劳动合同)解除;

　　19.3 客观依据发生重大变化致本合同无法履行亦无法变更;

　　19.4 不可抗力致本合同无法履行。

　　第20条 一方有下列情形，另一方利益遭受重大影响、损失和损害可解除本合同：

　　20.1 违反国家法律、政府和行业规定;

　　20.2 违反_________(公司)制度和规定;

　　20.3 失去从事出租汽车经营管理资质;

　　20.4 失去从事出租汽车运营服务资质;

　　20.5 失去从事出租汽车运营服务劳动能力(暂时失去可中止本合同);

　　20.6 严重失职，营私舞弊;

　　20.7 不履行本合同义务;

　　20.8 被依法追究刑事责任。

　　第21条 本合同解除/中止，双方签订本合同附件2《_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同解除/中止书》。

　　第22条 本合同期满不续订的，自行终止。

　　第23条 劳动合同终止，本合同终止。

　　第24条 双方协商一致，可续订本合同，签订运营变更/续订书。

　　第7章 违约责任

　　第25条 一方违反本合同约定，负违约责任，依_________(公司)制度和规定，向另一方支付违约金;造成损失的，视损失程度支付相应赔偿金。若出现本合同第20条情形的，违约金标准_________元。

　　第8章 争议处理

　　第26条 履行本合同发生争议，双方协商解决;若协商不成，可向人民法院起诉。

　　第9章 附则

　　第27条 本合同所涉_________(公司)制度和规定：

　　?_________出租汽车驾驶员劳动合同制度》

　　?_________出租汽车驾驶员运营任务承包合同制度》

　　?_________出租汽车运营服务制度》

　　?_________出租汽车交通安全制度》

　　?_________出租汽车治安防范制度》

　　?_________出租汽车标准》

　　?_________会计准则出租汽车运营收入》

　　?_________会计准则出租汽车价值保证金》

　　?_________会计准则出租汽车燃料补贴》

　　?_________会计准则出租汽车投保》

　　?_________税务准则出租汽车专用发票》

　　乙方业已受训详知_________(公司)制度和规定。

　　第28条 本合同所涉_________(公司简称)适用机构法人：

　　_________的士管理有限公司

　　_________实业股份有限公司

　　_________出租汽车有限公司

　　_________出租汽车有限公司

　　第29条 本合同未尽事宜，依国家法律、政府和行业规定执行。

　　第30条 本合同1式2份，双方各执1份。

　　甲方(公章)_______________

　　甲方代表(签字)：_________

　　地址：_____________________

　　电话：_____________________

　　签订日期：_____年___月___日

　　乙方(签字)_______________

　　乙方代表(签字)：_________

　　地址：_____________________

　　电话：_____________________

　　签订日期：_____年___月___日

　　委托代理人(签字)_________

　　地址：_____________________

　　电话：_____________________

　　签订日期：_____年___月___日

　　最新的出租车经营承包合同范文(二)

　　出 租 方：____________________________________

　　地 址：____________ 邮码：____________ 电话：____________

　　法定代表人：____________ 职务：____________

　　承 租 方：____________________________________

　　地 址：____________ 邮码：____________ 电话：____________

　　法定代表人：____________ 职务：____________

　　一、出租方根据承租方需要，同意将____ 吨载重量____ 牌汽车____ 辆租给承租方使用，经双方协商订立如下条款。

　　二、承租方租用的汽车只限于工地运载____ 、____ 、____ 、____ 。承租方只有调度权，行车安全、技术操作由出租方司机负责。

　　三、承租主要负责对所租车辆进行维护保养，在退租时如给车辆设备造成损坏，承租方应负责修复原状或赔偿，修复期照收租费。因出租方所派司机驾驶不当造成损坏的由出租方自负，如果致使承租方不能按合同规定正常使用租赁车辆，承租方不但不付给出租方不能使用期间的租费，而且出租方每天还要偿付承租方____

　　元的违约金。

　　四、租用期定为____ ，自____ 年____ 月____ 日起至____ 年____ 月____日止，承租方如果继续使用或停用应在5日前向出租方提出协商，否则按合同规定照收租费或按合同期限将车调回。

　　五、租金每月为____ 元，从合同生效日起计，每月结算一次，按月租用，不足一个月按一个月收费。

　　六、所用燃料由承租方负责。

　　七、违约责任。出租方不得擅自将车调回，否则将按租金的双倍赔偿承租方。承租方必须按合同规定的时间和租金付款，否则，每逾期一天，加罚一天的租金。

　　八、其他未尽事项，由双方协商，另订附件。

　　九、本合同一式____ 份，双方各执正本一份。

　　出 租 方：____________(签章)

　　代 表 人：____________

　　____年____月____日

　　承 租 方：____________(签章)

　　代 表 人：____________

　　____年____月____日

　　最新的出租车经营承包合同范文(三)

　　出　租　方：____________________________________

　　地　址：____________　邮码：____________　电话：____________

　　法定代表人：____________　职务：____________

　　承　租　方：____________________________________

　　地　址：____________　邮码：____________　电话：____________

　　法定代表人：____________　职务：____________

　　一、出租方根据承租方需要，同意将____　吨载重量____　牌汽车____　辆租给承租方使用，经双方协商订立如下条款。

　　二、承租方租用的汽车只限于工地运载____　、____　、____　、____　。承租方只有调度权，行车安全、技术操作由出租方司机负责。

　　三、承租主要负责对所租车辆进行维护保养，在退租时如给车辆设备造成损坏，承租方应负责修复原状或赔偿，修复期照收租费。因出租方所派司机驾驶不当造成损坏的由出租方自负，如果致使承租方不能按合同规定正常使用租赁车辆，承租方不但不付给出租方不能使用期间的租费，而且出租方每天还要偿付承租方____

　　元的违约金。

　　四、租用期定为____　，自____　年____　月____　日起至____　年____　月____日止，承租方如果继续使用或停用应在5日前向出租方提出协商，否则按合同规定照收租费或按合同期限将车调回。

　　五、租金每月为____　元，从合同生效日起计，每月结算一次，按月租用，不足一个月按一个月收费。

　　六、所用燃料由承租方负责。

　　七、违约责任。出租方不得擅自将车调回，否则将按租金的双倍赔偿承租方。承租方必须按合同规定的时间和租金付款，否则，每逾期一天，加罚一天的租金。

　　八、其他未尽事项，由双方协商，另订附件。

　　九、本合同一式____　份，双方各执正本一份。

　　出　租　方：____________(签章)

　　代　表　人：____________

　　____年____月____日

　　承　租　方：____________(签章)

　　代　表　人：____________

　　____年____月____日

　　最新的出租车经营承包合同范文(四)

　　合同编号：_________________

　　甲方：_______________________________

　　道路运输经营许可证号：_______________

　　法定代表人：_________________________

　　单位地址：___________________________

　　邮政编码：___________________________

　　乙方姓名：___________________________

　　性别：_______________________________

　　身份证号码：_________________________

　　从业资格证号：_______________________

　　家庭住址：___________________________

　　邮政编码：___________________________

　　根据《中华人民共和国合同法》和国家、省有关出租汽车客运管理法规规定，甲乙双方平等协商，现就出租汽车客运经营自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

　　第一条基本情况

　　甲方依法取得出租汽车客运经营资格，道路运输经营许可证号__________________，拥有_________个出租汽车客运经营权的使用权，经营权证号从__________号--__________号，经营期限自_________年_________月_______日至_________年_____月______日。

　　乙方依法取得出租汽车客运从业资格，从业资格证号__________________，身份证号__________________。

　　乙方为甲方的员工，双方已按照国家规定签订《劳动用工合同》(合同号________)，甲方在本合同期内为乙方办理社会保险手续，履行社会保险义务。

　　营运车辆情况：车辆型号__________________，发动机号__________________，车辆牌照号_________，车架号_____________，道路运输证号_________，车辆购置价格(含车辆购置税及附属设施、设备)_______万元，车辆购置日期_______年____月____日，对应的经营权证号__________________。在本合同期内，甲方将上述车辆承包给乙方经营。

　　乙方自愿承包甲方提供的上述车辆从事出租汽车客运经营活动，接受甲方管理，并按甲方要求提供相关资料，报当地行业管理部门备案。

　　第二条本合同有效期为_________年_________个月，自_________年_________月_____日起至_________年____月____日止。在合同有效期内，出租汽车客运经营权的使用权和车辆产权属于甲方。

　　第三条承包费标准。乙方应按月蚣追浇赡沙邪?，每月_________元(大写人民币__________________元)。承包费包括：

　　公路养路费_________元;

　　客运附加费_________元;

　　营业税_________元;

　　车辆折旧费_________元;

　　保险费_________元;

　　其他税费项目金额_________;

　　企业管理费_________元。

　　乙方应在每月_________日之前一次性足额缴清下月承包费给甲方。甲方按照有关规定一次性收取财产抵押和安全保证金____元，本合同到期，乙方未违反相关条款，甲方连本带息返还给乙方。

　　合同有效期内，甲方承担国家对营运税费进行调整的风险。

　　第四条甲方应按照国家和省有关出租汽车的规定及上级主管部门的要求，及时、准确办理相关营运手续。乙方在承包经营过程中，应遵守出租汽车客运相关法律法规的规定，遵纪守法、诚信经营、文明服务。

　　第五条甲方根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国保险法》的相关规定，为车辆办理规定的强制参保险种(车上责任险)和其他相关保险的投保和续保手续，保险受益人为甲方。

　　当需要办理保险理赔事项时，乙方应协助甲方办理保险索赔手续。

　　第六条合同有效期内，乙方应严格遵守交通法规，安全、谨慎驾驶车辆，确保乘客、第三人的生命财产安全。

　　乙方应对车辆、车上驾驶员、乘客及第三人的生命财产安全承担法律责任。若发生交通事故，乙方应及时向有关部门报案，并及时向甲方报告。甲方因交通事故赔偿和事故处理支出的实际费用有权按本合同规定向乙方追偿。

　　第七条本合同有效期内，车辆营运变动成本，包括修理费、检测费、燃油费等由乙方承担。乙方应按照技术规范使用车辆，保持车辆技术状况完好。乙方不得转包营运车辆。本合同到期后，车辆(含附属设施、设备及相关证照)经甲方验收合格后收回。

　　第八条乙方聘请出租汽车驾驶员的，被聘请的驾驶员必须经运管机构培训合格，取得出租汽车客运从业资格证，且应当经过甲方的同意，并将聘请的驾驶员的相关资料报甲方备案，服从甲方统一管理。

　　第九条甲方的权利和义务

　　(一)甲方的权利：

　　1.甲方有权对乙方经营活动实行监督和管理。

　　2.在合同有效期内，非因甲方原因造成乙方本人、乙方聘请的驾驶员、乘客及第三人的人身和财产损害的，甲方在承担赔偿责任后有权向乙方追偿。

　　3.在合同有效期内，车辆发生交通事故或由乙方引起的其他事故，造成车辆和甲方其他财产损失的，甲方有权向乙方索赔。

　　4.乙方违反劳动纪律或甲方管理规章制度，甲方可依据本单位的规章制度处理，直到解除本合同。

　　5.遇有重大的外事、抢险任务和主要客运集散点供车及其它特殊任务时，甲方可以调度乙方承包的车辆。

　　6.甲方有权根据经营需要，适时对乙方的出租汽车进行更新。

　　7.甲方按照规定，有权组织乙方参加职业培训和安全教育。

　　(二)甲方的义务：

　　1.甲方有义务做好驾驶员、营运车辆及相关证件的年审工作。

　　2.甲方有义务做好交通事故的处理工作，因处理事故支出的费用有权向乙方追偿。

　　3.甲方有义务提供营运所需的出租汽车客运票据。

　　4.甲方有义务及时宣传国家和省有关出租汽车客运法规政策。

　　5.甲方有义务组织甲方参加各项文明创建活动。

　　6.甲方有义务公示办事程序、办事结果及相关规章制度。

　　第十条乙方的权利和义务

　　(一)乙方的权利：

　　1.在合同有效期内，乙方自主经营、自负盈亏，有权要求甲方依本合同的规定提供相应的服务。

　　2.乙方有权参加甲方组织安排的各种活动和安全培训。

　　3.在发生交通事故后，乙方有权要求甲方做好交通事故的处理工作。

　　4.乙方有权要求甲方提供营运所需的出租汽车客运票据。

　　(二)乙方的义务：

　　1.乙方应严格遵守国家的法律、法规和规章，守法经营，文明经营，保障乘客的合法权益。

　　2.乙方应接受甲方的监督和管理，遵守甲方内部管理制度，维护甲方的整体形象。

　　3.乙方应按时足额缴纳承包费给甲方。

　　4.未经甲方同意，乙方不得改变出租车内外设施，包括但不局限于车身颜色、营运标志、车身广告、车身喷字等。

　　5.乙方应保证完成甲方担负的外事、抢险、主要客运集散点供车及其它特殊任务。

　　第十一条订立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的，经双方协商同意，可以变更本合同相关内容。

　　第十二条经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。

　　第十三条乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：

　　(一)严重违反行业管理规定或甲方规章制度的;

　　(二)发生重大服务质量事件，对甲方名誉造成恶劣影响的;

　　(三)被有关部门吊销《机动车驾驶证》、《从业资格证》的;

　　(四)被依法追究刑事责任的。

　　第十四条违约责任

　　(一)本合同生效后，甲乙双方应严格遵守，并诚实信用地行使各自权利、履行各自义务，任何一方不得无故违约。如一方违约给另一方造成损失的，违约方应当向另一方承担赔偿责任。

　　(二)乙方不按约定向甲方支付承包费的，每逾期一天，乙方按拖欠费用总额的_________‰向甲方支付违约金。逾期30天仍没有按约定支付承包费的，甲方有权解除经营合同，收回营运车辆，由此造成的损失由乙方承担。

　　(三)乙方擅自转包车辆的，甲方有权收回车辆，由此造成的一切损失由乙方承担。

　　(四)乙方(含聘请驾驶员)违反有关规定，运管机构对甲方给予处罚或者质量信誉考核扣分的，甲方按照扣分结果，每扣1分给予乙方20元罚款。因乙方多次违章、严重违章致使甲方质量信誉考核不合格的，甲方有权解除合同。

　　(五)乙方无故不按照规定参加一年一度的轮训或者安全例会的，每缺一次处以100元罚款。

　　(六)乙方聘请驾驶员未向甲方报备的，每次处以100元罚款。

　　(七)因甲方原因办理相关营运证照不及时、代缴纳税费不及时给乙方造成的经济损失由甲方承担。

　　第十五条乙方解除本合同，应当提前30天以书面形式通知甲方。

　　乙方给甲方造成经济损失尚未处理完毕或因其他问题正在被审查或处理期间，乙方不得依据第一款解除本合同。

　　第十六条本合同期限届满，本合同即终止。在本合同期满前30天甲方向乙方表明终止或续订意向，经双方协商同意续订经营合同。

　　第十七条甲乙双方当事人任何一方违反本合同规定，给对方造成损失或损害的，应当依据国家和湖北省有关规定承担赔偿责任。

　　第十八条当事人约定的其他内容：___________________________

　　第十九条因履行本合同发生争议，当事人可以向仲裁委员会申请仲裁，对仲裁不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起15天内，向人民法院提起诉讼，也可直接向人民法院提起诉讼。

　　第二十条本合同未尽事宜，甲乙双方可以在协商一致后，在本合同第十六条填写补充协议。

　　第二十一条本合同自各方签字或盖章之日起生效。

　　第二十二条本合同一式三份，甲乙双方各持一份，一份交行业管理部门备案。

　　甲方：(盖章)___________________________

　　法定代表人或委托代理人：(签章)_________

　　乙方：(签章)___________________________

　　签订日期：_________年_________月_______日

　　最新的出租车经营承包合同范文(五)

　　甲方：乙方：

　　甲方有出租车一辆，车号为豫A-T，车架号，发动机号，挂靠**市出租车公司，现甲乙双方自愿签订如下出租车承包合同：

　　一、乙方承包甲方的出租车，应向甲方交纳租车押金元整，小写：元整。合同期满后，甲方应如数退还乙方。甲方可另押元

　　月后无电子警察等违章，如数退乙方。

　　二、租金：乙方每月应向甲方交纳月租金元整，交纳时间为每月日。每超期一天，乙方应向甲方交纳滞纳金元整。乙方超期天不交费用和租金甲方有权收车，押金不退。

　　三、费用：乙方负责加油及修车费用。保险费、车船税、审车及其它一切费用和公司费用由方负责。

　　四、车况：本车电台，计价器台，备胎只，随车工具套，钥匙套，本车承包前全部零部件齐全、完整，车况良好，合同期满后，乙方应交给甲方一辆车况如初的车，自然磨损除外。

　　五、赔偿：本车如遇到车祸、碰撞、失窃、盗抢、自然等人为自然灾害损失时，应由乙方负全部责任。本车双方估价为元人民币(不含手续)，如遇险，除保险公司赔偿外，不足部分由乙方负责补齐。

　　六、甲方协助乙方办理从业人员手续。手续费及从业人员应交纳的费用均由乙方负责承担。

　　七、该车的所有权归甲方，乙方只有使用权和管理、维修、保养义务，没有转让、变卖、抵押权。在承包期间，乙方必须遵守国家有关法规、法令，遵守客运管理处和出租汽车公司的规章制度，依法经营，严禁运输赃物和参与违法活动，否则，一切后果乙方自负，其他经济责任和民事责任均由乙方负责。

　　八、乙方在出租车承包期间，如发生交通事故等对乙方本人或第三者造成人身伤害、死亡和财产损失的，乙方全部负责，甲方不负连带责任。

　　九、本车随车带有证件：

　　(1)机动车行驶证(2)营运证(3)营业热照

　　(4)计价器周检证(5)污染物排放检测证(6)附加费本

　　(7)车船使用税完税凭证(8)服务监督卡(9)保险单

　　(10)加气卡个(11)气瓶使用合格证

　　本车实际带有种，合同期满时乙方应齐备、完整地将以上种证件交全甲方。如有丢失、损坏乙方负责补办，并赔偿相应经济损失。

　　十、此出租车承包合同不做收款收据，不做押金凭证。甲乙双方必须严格执行本合同，如一方违反合同，需向另一方支付违约金元人民币。

　　十一、出租车承包合同期内方必须购买交强险、乘客险和万商业三责保险。否则视为违约，甲方有查看保险的权利。

　　十二、本全责有效期年，即从年月日至年月日止。

　　十三、本出租车承包合同一式两份，合同自双方签订之日起生效。

　　十四、本信息部对甲乙双方均不了解，对双方不负任何责任，只起提供信息作用。签订合同服务终止。

　　十五、出租车承包合同期内，政府补贴归方所有。

　　附甲乙双方身份证复印件各一份。

　　甲方姓名：乙方姓名：

　　身份证号：身份证号：

　　电话：电话：

　　地址：地址：

　　年月日