代加工企业合同电子模板

代加工制造生产协议书怎么写，代加工制造生产协议书排版上和内容上有哪些需要注意的地方呢?签订合同可以明确双方当事人的权利和义务。知道吗，写合同可是有方法的哦，以下是小编精心收集整理的代加工企业合同电子模板，下面小编就和大家分享，来欣赏一下吧。

代加工企业合同电子模板篇1

委托方：(以下简称甲方)

被委托方：(以下简称乙方)

甲方委托乙方加工产品，为维护甲乙双方的利益，经双方协商，就有关代加工事宜达成如下协议，以供双方共同遵守。

第一条代加工内容

甲方委托乙方为其加工系列产品，加工数量、款式(或开发信息)标准、质量要求由甲方提供，价格由双方协商确定，另在订单上详述。

第二条甲方责任：

1、按计划分季度委托乙方为其加工甲方产品。

2、向乙方提供甲方生产授权委托手续、商标注册证、授权书以及对商业秘密的专有合法证明等相关法律文件。

3、向乙方提供加工品款式(或开发信息)数量、技术要求、交货时间等。

4、负责向乙方提供甲方商标各种组合、内外包装及其它标有商标的包装及印刷品等与乙方加工品有关的内容。

5、甲方有权对乙方的生产标准、产品质量进行检查监督，并提出意见和建议，确认的样品验收货品。

6、甲方按照甲乙双方确定的样板和标准进行验收货品。

7、甲乙双方严守商业秘密。

本合同所签订的上述加工品的商标及图案文字为甲方所有，乙方不得为他人生产或提供。

甲方不得交乙方设计生产的样版提供给其他生产商。

第三条乙方责任

1、严格按照甲方的委托内容及要求从事代加工活动。

2、甲方确定的款式、数量、质量及生产期限等标准打版进行生产，生产标准符合qb1002-97质量要求，不得以任何形式和理由超过订单数量和品种。

3、负责原材料的采购、验收、供应，并按照甲方确定的原材料质量要求进行。

4、严格管理甲方提供的商标、包装及印刷品，因乙方管理不善，造成甲方商标、饰品及包装等丢失，应承担相应法律责任。

5、不得将甲方提供的款式用于其他商标生产。

6、严守甲方的商业秘密。

7、对生产的产品实行三包，三包标准按国家有关规定执行。

第四条付款方式及交货地点：

甲方确定委托加工款式、数量、标准后，与乙方签订委托加工通知单，并于签订之日起一星期内乙方支付总货款的30%作为预付款，乙方提供的货品经甲方验收进仓后财务核实即付款，交货地点为甲方库房。

第五条验收标准：

双方在下订单之前确定生产品种样品，甲、乙双方以此及在生产过程中，质量主管之监督要求(以书面内容要求为准)作为验收标准。甲方在乙方送货到指定地点之日起3日内必须对产品进行验收。

第六条违约责任：

1、因乙方未按甲方要求的时间交货，乙方应每天承担此批货总价1%的违约金;如甲方没按合同要求提货，乙方有权扣除甲方订金。

2、如乙方擅自生产或销售甲方产品及包装、印刷品等，一经查证，无论数量多少乙方应付甲方人民币50万元违约金，并追究乙方法律责任。

3、凡违反本合同之其他各项条款的，责任方应承担此批货价值30%的违约金。

4、甲、乙双方如有一方违约，除追究违约责任外，另一方有权终止本合同。因甲方提供的商标及授权手续不完备或虚假产生的法律责任由甲方承担，甲方赔偿因此给乙方带来和经济损失。

第七条合同有效期限

本委托加工合同期限为______个月，自______年______月______日至______年______月______日止，生产期限以甲方计划通知单确定为准。

第八条合同如遇争议，甲乙双方可协商解决，达不成协议的可向广州仲裁委员会申请仲裁。

第九条本合同正本一式二份，经双方当地人代表签字盖章后生效。

第十条其他未尽事宜另行订立。

甲方：乙方：

代表人：代表人：

日期：日期：

代加工企业合同电子模板篇2

托方(以下称“委托方”):

加工方(以下称“加工方)：

委托方与加工方在平等、自愿基础上，经友好协商签订此协议，以资共同遵守：

(1)委托方希望根据下列条件委托加工方________产品，有关产品订单将按本协议规定向加工方发出。

(2)加工方希望根据下列条件为委托方加工________产品，有关产品将按本协议规定完成。

(3)委托方为_________产品之唯一商标持有人及享有有关产品专利权。

第一每月订单

1、委托方必须提前____天以传真方式给加工落实订单数量。订单内容指明提货时间。

2、加工方在收悉订单后，必须在____________内以传真书面向委托方确认订单。

3、除非双方经过同意，否则在订单被加工方确定接纳后，委托方不能中止订单而加工方必须履行订单。

4、委托方必须最迟在加工方开工前五天向加工方提供订单所需的原材料及包装材料。

5、加工方收到足够及质量合格之材料日与成品出货日不少于____天(含周六及周日)。因原材料及包装材料数量不足，质量不合格或延迟提供所需物料而造成停工或延其的一切损失由委托方承担。

原材料及包装材料安排

6、原材料及包装材料的进库(加工方之仓库)质量检验工作由委托方委派代表全权负责。

加工费

7、含增值税的加工费(包括加工方提供之原材料成本)为人民币________。于此协议签订日起计至____年____月____日，可以双方同意下，根据情况作出调整。

8、委托方将负责产品的验收工作、安排运输事宜、及支付相关运费和保险费。

9、委托方负责提供合适的原材料及包装材料，并免费向加工方运送所需原材料及包装材料，委托方自行安排处理有关材料的运输事宜，及支付相关运费和保险费。

第二技术及工艺

成品各项理化指标由委托方提供(见附件一)，加工方严格按照____工艺进行加工。首次加工由委托方负责加工过程中成品各项理化指标的在线检测和品质控制。加工方只要按照上述要求加工并达到附件一中的品质指标要求，加工方对产品质量即没有任何责任。产品其它质量责任则由委托方承担，除非：

a产品含有非配方所含的其他物质;

b产品内含有玻璃、青铁、砂子等异物;

c产品含有配方所含物质以外或配方所含物质经过化学、物理变化生成的物质以外的其他物质;

第三付款条件

1、首次加工费，委托方在产品生产完成____日后全数汇至加工方的银行户头。

2、加工方必须在委托方付款之后____个工作天内向委托方开具增值税发票。有关知识产权、专利及商标的侵权责任

3、非经委托方书面同意，加工方或任何人不能使用委托方的商标、商号或泄露加工方为委托方的产品代加工商。

第四双方责任

加工方根据委托方确认的配方及工艺要求加工上述产品，必须保质保量、按期完成委托方的加工任务指标，委托方负责上述加工产品由原材料到所有包装品的采购，如原材料没有按生产计划到位而影响生产，委托方将负全部责任。

第五协议终止

1、其中一方可提前九十天以书面形式通知对方解除此协议。

2、如任何一方违反以上条约，另一方有权根据本协议规定，提早三十天以书面形式通知对方解除此协议。

3、协议终止后，委托方必须于协议终止后五个工作天之内提走所有属于委托方之剩余的产品，原材料及包装材料，否则加工方有权自行处理有关物料。

第六协议期限

本协议从双方签字、盖章之日起计算有效期____年。经双方协商同意，可以补充协方方式延长协议期限。

委托方:____________加工方:____________

代表人签字：____________代表人签字：____________

代表人姓名：____________代表人姓名：____________

____________有限公司(盖章)：____________有限公司(盖章)：

____年____月____日____年____月____日

代加工企业合同电子模板篇3

加工方：（以下简称甲方）

订货方：（以下简称乙方）

经双方共同协商，本着互惠互利的原则，达成产弃加工协议如下：

一、加工方式：

甲方负责生产加工，包括：混合搅拌、分装、装箱、贴签。乙方自行采购包装、标签，费用由乙方承担；乙方提供原料、辅料等。

二、加工品种及规格：

共______个。

三、加工费及付款方式：粉散剂：规格为100克的加工费为______/吨；规格200克的加工费为______/吨；规格为1000克的______/吨；其它规格另议。

四、注射水针剂：为0.18元/每支/每件，其它规格另议。消毒剂：规格为5kg/桶x4桶/件的______/吨；原聚生源的产品按照原来的标准加工，就现有的包装做完以后不再加工生产，结算价按厂价的93%价格计算。

乙方每批加工不少50件，不足50件按50件收费。在乙方每次提货时付清全部加工费、包装费，如果乙方使用甲方原料应先付款再加工。

五、配方与批准文号：乙方提供配方的产品，乙方应按提供组方及相关材料，由甲方负责报批文号，归甲方所有。

六、乙方使用甲方批号的，必须交纳（元）保证金，如果被药政部门抽查乙方必须妥善处理，如果不及时处理甲方有权动用保证金来处理抽查事件。如果单是甲方问题则有甲方负责。

七、关于退货：原则上无退货，退货视为重新加工，加工费为原加工费的1.5倍。

八、关于质量争议：由于甲方加工工艺导致乙方出现质量问题（如结块、封口不严等）由甲方负责免费重新加工。如果是甲方按配方添加不足按价值的1.5倍赔付乙方。其他质量问题由乙方自行解决。

九、交货地点：乙方的货物的交货地点为甲方仓库。乙方必须在加工完毕后的当天取走。

十、合同期限：____年____月____日至____年____月____日。

十一、保密条款：双方合作过程中的知悉对方的相关事宜均由保密义务，如关于购货渠道、加工方法、配方、客户来源等，如有违，给予对方壹拾万元的赔偿。

十二、合同相关的补充协议是合同的组成部分，与本合同具有同等效力，未尽事宜，双方再行协商。

十三、任何一方违约造成双方损失应赔偿对方并解除合同。

十四、本合同双方签字并盖章生效，本合同一式二份，双方各执一份。

甲方：

乙方：

日期：

代加工企业合同电子模板篇4

委托方（甲方）：

营业执照注册号：

地址：

被委托方（乙方）：

营业执照注册号：

地址：

甲乙双方本着诚实守信的原则，平等互利，经双方公平、友好协商，达成如下协议：

一、甲方委托乙方加工生产大米，该产品的生产主料（水稻）由甲方提供，产品包装由甲方提供，产品使用乙方生产许可证。在生产过程中甲方有权派人进住乙方工厂进行技术监督，乙方需严格按照甲方的要求进行生产。

二、甲方需提前15天给乙方下达生产通知单，生产通知单需提供生产产量、规格、包装方式、交货时间及生产要求等具体内容。

三、本合同期限为五年，从_____________年1月1日至_____________年1月1日止。

四、交货及付款方式

1、加工费：乙方以每吨米80元计算。

2、乙方将货物送至甲方指定托运部，所产生的托运费由甲方承担，若甲方派车到乙方工厂提货，由乙方负责安排工人装车。

3、甲方按月结算货款给乙方，在每月最后一天对帐，于次月10号以前一次性付清所有货款。

五、乙方在生产过程中所使用的原材料和包装物必须符合国家相关法律法规的规定，若产品的安全、质量出现问题由乙方承担全部责任；若产品质量不合格，甲方可要求乙方退换货，如包装出现漏气现象导致产品质量发生改变等。

六、如产品有质量问题，经有关部门检测，确定是产品本身问题，乙方承担责任。但由于运输过程或由于甲方销售、储存不当，而造成产品质量问题，由甲方承担责任，但乙方可以退换货。

七、乙方应提供此产品相对应批次合格的检验报告，若工商局、质检局抽检此产品不合格由乙方承担责任；在甲方所在地送检的样品检验费由甲方支付，若产品不合格所造成的损失由乙方承担一切责任。

八、甲方委托乙方生产的产品，乙方不得将该产品投放市场，销售权归甲方所有。

九、在生产过程中，若发生安全事故及财产损失，由乙方负全部责任，与甲方无关。

十、本合同从签订之日起，双方均不得违约，若有一方违约，违约方应承担对方的一切经济损失和承担违约责任；本合同在履行过程中发生争议，双方当事人协商解决，协商不成的应向本地仲裁机构申请仲裁。

十一、本合同一式参份，甲乙双方各执一份，经双方签字、盖章后生效。

甲方：

乙方：

______年______月______日

代加工企业合同电子模板篇5

受委托方：___________(以下简称甲方)

地址：___________

电话：___________

传真：___________

委托方：___________(以下简称乙方)

地址：___________

电话：___________

传真：___________

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国食品安全法》，双方本着平等合作、互惠互利的原则协商一致，就甲方委托乙方加工制造甲方指定的产品相关事宜订立如下条款：

一、项目内容

产品品种及规格：，如若加工其它产品，涉及到相应的条款标准，则双方另行协商制定。

二、合同期限及变更

本合同有效期自_____年____月____日至_____年____月____日止，在此期间若因不可抗力或其他原因不能满足双方需求时，双方可经协商后修改合同条款或者终止合同。若甲方提出继续合作，乙方应优先考虑合作事宜，经双方同意续签，作为本合同有效文本。

三、加工量、加工费

1、加工量：在乙方核定设备产能范围内，具体数量以甲方实际订单为准;每次订单单品不少于______吨。

2、加工费：瓶元/件不含税价;包括设备清洗消毒所用双氧水、酸、碱、油墨、热熔胶、润滑油、工艺用水、胶带、化验费用、装卸车费用、动力费用以及人工费用。

3、标签损耗标准0.1%，纸箱损耗标准0.5%，双方每月盘点库存包材，超出标准部分由乙方承担，可从加工费中扣除。

四、原辅材料、原材料采购及标准

甲方委托乙方加工生产的产品所需原辅料由乙方采购。乙方所采购的原辅材料质量按国标执行，其它原材料应符合国家相应安全标准或有关规定要求。

五、生产要求和质量保证

1、原辅材料用量：严格执行配方用量。

2、加工过程质量保证体系及控制程序：配方由乙方提供，乙方严格按配方工艺标准进行加工，严格执行相关质量标准及配方要求，确保产品口感一致。

3、品保和品控：

3.1乙方应具有良好的质量管理保证体系。

3.2严格执行质量标准及甲方提供的采样规则。对于成品，乙方需保证一定的存储量待检或按照甲方生产调度计划生产，存储条件需符合甲方要求。

3.3乙方应具有符合生产要求的保温室，保温室采样量由甲方监控清点。

3.4若甲方需卫生主管机构检验报告时，乙方需送检并提供检验报告单。

3.5甲方采购的外包装物，外箱、标签到达乙方公司仓库后，由乙方检验合格后开始使用，在甲方外包装物、外箱、标签试机出现不合格时乙方第一时间通知甲方，由甲方确认后更换合格的外包装物进行生产。(本着合作共赢双方互惠互利试机外包装物外箱、标签甲方承担，内辅料、玻璃瓶、配套的瓶盖、胶帽乙方承担)。

3.6因乙方生产过程控制不严，造成甲方产品不合格因此而产生的直接经济损失由乙方承担。在保质期(12个月、保质期以生产日期为准)内出现产品的质量问题甲方有权追究相应赔偿责任。

六、费用结算及开票方式

甲方在下达生产计划后、生产前预付20%原材料费用给乙方，乙方收到货款后及时准备生产安排。甲方付清剩余全额货款后提货。

七、交货方式

1、乙方按甲方每月提交的计划生产量组织生产，在当班结束后，清点实际数量办理成品入库手续(只指数量入库)。

2、甲方在提交给乙方组织计划产量、产品同时，应提供生产批号，以便立即编排生产。

3、交货地点：在乙方成品仓库，乙方同意代加工产品在经检验合格之日起60天内免费存放在乙方成品库内(节假日需提前备货)。

4、乙方在接到生产通知单后，作好生产准备，如因特殊情况，提前告知甲方，双方协商解决。

5、保温试验合格后(7天)，经甲乙双方共同确认，乙方向甲方出具产品检验结果报告单后，方可将产品交付给甲方。

八、双方权利和义务

1、生产计划以甲方书面订单为准，订单应至少在加工前7天下达。

2、甲方有权派驻有关监督管理人员对产品的生产、入库及发货数量进行管理。

3、在生产甲方产品期间，甲方派驻人员有权对生产过程全部环节进行监督、检查。

4、甲方负责组织合格成品的及时发运。

5、甲方的产品如涉及知识产权、商标纠纷等问题，甲方承担一切责任，与乙方无关。

乙方权利和义务：

1、乙方负责按甲方的生产计划积极组织协调安排生产，并组织厂内人员积极配合甲方开展各项工作。

2、根据甲方提供的生产计划，负责及时组织生产并负责质量控制，出库前产品由乙方负责保管。

3、乙方负责仓库交货，在保管过程中出现破损而导致的损失由乙方承担，产品出厂后的运输过程中出现破损由甲方负责。

4、乙方按产品质量标准组织生产加工及产品检验，并依据质量标准，向甲方出具成品质量检验报告单。

5、乙方为甲方生产加工的产品的.原辅材料及出库装卸费用由乙方承担。

6、乙方无权销售甲方委托加工生产的产品及含有甲方标识的材料。

九、违约责任

1、甲方未能按期付款或未按约定足额付款，乙方有权不予生产。

2、生产过程中因乙方原因造成设备不能正常运转时，乙方应积极组织协调修理，如造成成品或半成品不合格，由乙方自行承担一切原辅材料的损失。

3、成品超出60日未提货，乙方已及时通知甲方，若甲方仍未及时提货，乙方将按每天3元/吨收取库房占用费。

4、若乙方擅自销售甲方委托加工生产的产品及含有甲方标识的材料，甲方将有权追究给甲方造成的一切损失。

十、其它

1、本合同在实际履行中若发生纠纷，可协商处理，协商不能达成共识，可依《合同法》有关规定向提出加工方所在地人民法院提起诉讼。

2、本合同自双方代表签字盖章之日起生效。本合同一式贰份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

地址：地址：

甲方代表(签字)：乙方代表(签字)：

_____年____月____日_____年____月____日

代加工企业合同电子模板篇6

甲方：__________

乙方：__________

甲方委托乙方加工产品，为维护甲乙双方的利益，经双方协商，就有关代加工事宜达成如下协议，以供双方共同遵守。

第一条代加工内容

甲方委托乙方为其加工系列产品，加工数量、款式（或开发信息）、标准、质量要求由甲方提供，价格由双方协商确定，另在订单上详述。

第二条甲方责任

1、按计划分季度甲方乙方为其加工甲方产品。

2、向乙方提供甲方生产授权甲方手续、商标注册证、授权书以及对商业秘密的专有合法证明等相关法律文件。

3、向乙方提供加工品款式（或开发信息）、数量、技术要求、交货时间等。

4、负责向乙方提供甲方商标各种组合、内外包装及其它标有商标的包装及印刷品等与乙方加工品有关的内容。

5、甲方有权对乙方的生产标准、产品质量进行检查监督，并提出意见和建议，确认的样品验收货品。

6、甲方按照甲乙双方确定的样板和标准进行验收货品。

7、甲乙双方严守商业秘密。

第三条乙方责任

1、严格按照甲方的甲方内容及要求从事代加工活动。

2、甲方确定的.款式、数量、质量及生产期限等标准打版进行生产，生产标准符合qb1002-97质量要求，不得以任何形式和理由超过订单数量和品种。

3、负责原材料的采购、验收、供应，并按照甲方确定的原材料质量要求进行。

4、严格管理甲方提供的商标、包装及印刷品，因乙方管理不善，造成甲方商标、饰品及包装等丢失，应承担相应法律责任。

5、不得将甲方提供的款式用于其他商标生产。

6、严守甲方的商业秘密。

7、对生产的产品实行三包，三包标准按国家有关规定执行。

第四条付款方式及交货地点：

甲方确定甲方加工款式、数量、标准后，与乙方签订甲方加工通知单，并于签订之日起一星期内乙方支付总货款的30%作为预付款，乙方提供的货品经甲方验收进仓后财务核实即付款，交货地点为甲方库房。

第五条验收标准：

双方在下订单之前确定生产品种样品，甲、乙双方以此及在生产过程当中，质量主管之监督要求（以书面内容要求为准）作为验收标准。甲方在乙方送货到指定地点之日起3日内必须对产品进行验收。

第六条违约责任：

1、因乙方未按甲方要求的时间交货，乙方应每天承担此批货总价1%的违约金；如甲方没按合同要求提货，乙方有权扣除甲方订金。

2、如乙方擅自生产或销售甲方产品及包装、印刷品等，一经查证，无论数量多少乙方应付甲方人民币50万元违约金，并追究乙方法律责任。

3、凡违反本合同之其他各项条款的，责任方应承担此批货价值30%的违约金。

4、甲、乙双方如有一方违约，除追究违约责任外，另一方有权终止本合同。因甲方提供的商标及授权手续不完备或虚假产生的法律责任由甲方承担，甲方赔偿因此给乙方带来和经济损失。

第七条合同有效期限

本甲方加工合同期限为__________个月，自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止，生产期限以甲方计划通知单确定为准。

第八条合同如遇争议，甲乙双方可协商解决，达不成协议的可向广州仲裁委员会申请仲裁。

第九条本合同正本一式二份，经双方当地人代表签字盖章后生效。

甲方：__________

乙方：__________

代表人：__________

代表人：__________

日期：__________

日期：__________

代加工企业合同电子模板篇7

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

甲方甲方乙方加工生产电子产品事宜，为明确双方权利及义务，确保合同顺利实施，经双方协商一致，达成本协议，约定如下：

一、加工产品名称、型号、数量、金额及交货期以每批订货合同为准。

二、加工方式

1、甲方提供产品原材料、产品工艺文件及要求。

2、乙方按产品工艺文件及要求加工生产。

三、双方责任

1、甲方每批产品加工应提前__________个工作日通知乙方。在正式投产前，双方须签定订货合同。

2、甲方提供的产品原材料必须为合格材料且有可制造性，原材料包装要求为编带；甲方须提供正常原材料损耗，普通元器件损耗比例≥1%，芯片、BGA等贵重器件为零损耗。

3、甲方必须提供完整准确的产品工艺文件及相关要求，包括产品的包装和防护要求以及特殊器件的组装要求，新产品加工应提供样板。甲方已投或欲投产品如有技术或其它更改，则应及时书面通知乙方，由此所引起的质量事故或导致乙方停产、返工等,甲方须赔偿乙方受到的相关损失。

4、甲方应根据包装要求提供可靠的产品包装材料，否则乙方只提供临时普通包装（或周转箱），甲方应在使用完毕后完好地返还给乙方。

]5、乙方对甲方提供的产品原材料进行数量核对和来料抽检，如发现问题应及时反馈给甲方，甲方须在24小时内给予解决，由此造成的生产延期由甲方负责。

6、乙方必须妥善保管甲方提供的产品原材料，不得人为损坏或丢失，除正常生产损耗和材料本身问题外的材料损失，乙方须按市场价赔偿损失材料费用。

7、乙方必须完全按照甲方提供的工艺文件及要求编制生产工艺，并根据交货期安排生产计划，乙方必须按每批订货合同约定的交货日期交货（甲方原因造成交货期延迟的除外）。

8、乙方在每批产品加工完毕后，除甲方声明由乙方暂管外，应及时将产品剩余材料退还给甲方，同时提供余料清单。

9、乙方未经同意不得将甲方所提供的一切工艺文件资料转借给第三方，加工过程必须遵守和保护甲方的技术秘密，否则甲方有权要求乙方赔偿因此受到的相应损失并追究其法律责任。

四、产品质量及验收

1、乙方交付产品的焊接质量应符合行业标准IPC-A-610C的验收条件，如甲方有特殊质量要求，应随订货合同提供附件说明。

2、甲方对每批产品的验收及提出异议的期限为乙方交货后15日内，如在此期限内甲方未向乙方发出书面通知，则视为该批产品验收合格。

3、甲方在验收时如发现焊接质量问题，须保持原状并及时通知乙方，乙方应在5个工作日内予以书面答复，同时双方约定返修方式及时间。乙方未在规定期限内予以书面答复，视为接受甲方对货物的提出的异议。

4、非乙方焊接质量问题造成的不合格品，乙方不承担责任。

五、运输

1、订货合同额在__________元以上的，乙方负责一次性取料送货并承担运输费用。因甲方物料不齐套的，乙方不负责再次取料（特殊情况除外）。

2、订货合同额在__________元以下的，甲方负责送料取货并承担运输费用。

六、付款及结算方式

1、甲方须在乙方交货后以支票或转账方式一次性付清货款，具体付款期限以订货合同为准。

2、乙方在甲方付款同时须向甲方开具相关发票（如有需要）。

七、本协议书一式二份，甲乙双方各执一份。本协议自双方盖章签字之日起生效，其未尽事宜，双方经协商可签订补充协议。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

代表人：__________

代表人：__________

日期：__________年__________月__________日

日期：__________年__________月__________日