公立医院公益性问题研究(2)

　　人们有时把早期的 NHS 称为“贝弗里奇模式”。实际上，贝弗里奇报告建议采取缴费基准制( defined contribution，DC) ，以缴费征集收入为医疗服务筹资。1948 年建立的“国民服务体系”采取的则是受益基准制( defined benefit，DB) ，并由政府一般预算承担付费责任。这种改变显然是受到了从 1945 年开始执政的英国工党的社会主义政治理念的影响。

　　NHS 模式的优点，是为全国居民建立了全民享有的医疗保障，充分体现了现代社会普遍接受的人道主义价值观，而且具有节约管理费用的优点。

　　NHS 模式的主要缺点，则是容易助长医疗费用无节制的增长和容易滋生官僚主义行为。特别是因为采取医疗费用支付和医疗服务提供合一的做法，NHS 模式导致医疗服务质量和效率的下降，具体表现为待诊、待治的时间过长，医疗质量不高，以致过半数的英国人要求对这种体制做根本性的改革。据一位英国作家琼·布斯菲尔德( Joan Busfield) 的记述，在英国看全科医生( 初级医疗) 一般需要等 1 ～ 2 天，有时甚至更长; 就连事故或急诊的平均候诊时间也要 3 ～4 个小时; 等待手术的时间则更长，一般要 18 个月左右，直接导致很多病人不能及时得到治疗; 而要等待住院的人数也从 20 世纪 70 年代末的 80 万人次增长到 1998 年的近 135 万人次( 丁纯，2009： 26) 。这导致了 1991 年英国实施将医疗服务购买者和提供者分离开来的“市场改革”。目前在约 100 个采用这种体制作为主要的医疗费用支付方式的世界卫生组织的成员国中，相当一部分实现了费用支付和服务提供的分离。政府的医疗保障机构只作为购买者向各类医疗机构购买医疗服务，也就是说，为参保人得到的医疗服务付费。

　　( 3) 有鉴于上述两种由公共医疗保险机构承担医疗费用模式的缺点，一些论者主张允许商业保险公司进入医疗保险市场，个人自愿投保的商业医疗保险，通过商业保险机构来分散个人风险。

　　由个人承担部分医疗费用的医疗保险计划对于控制医疗支出的无节制增长能够产生积极作用。美国兰德公司的医疗保险实验发现，与消费者承担比例为 95%和 25%的共付保险相比，完全保险的医疗支出分别为前两者的 1. 5 倍和 1. 18 倍。不过，商业医疗保险并不能完全取代社会医疗保险和政府医疗保障。但是对于低收入人群来说，商业保险的高额保费仍然是他们难以承受的。而且由于信息不对称和逆向选择的存在，商业保险机构的运营也有很高的成本和面临很大的风险。

　　三、增加公共医疗支付的必要性

　　在研究一个国家的医疗资金筹集问题时，需要注意两项重要指标：

　　一项是该国保健总费用( total health expenditure，THE) 占 GDP 的比重。2002 年世界各国 THE 占 GDP 的平均比重是 10%，其中中等收入国家平均比重为 6%( Pablo Gottret &George Schieber，2006) 。2004 年，我国的 THE 占 GDP 的比重是 5. 55% ，人均 583. 9 元。

　　另外一项是该国 THE 的结构或来源，即( 1) 政府财政用于医疗卫生方面的开支; ( 2)社会医疗保险基金开支; ( 3) 私人自费。其中，前两项构成公共医疗卫生开支，第三项则是私人医疗卫生开支。私人自费是一种完全不包含均等补贴和风险补贴的付费方式。

　　从医疗费用筹措的角度看，中等收入国家和低收入国家医疗服务的筹资付费机制需要完成的一项重要任务，就是要扩大公共医疗卫生开支占 THE 的比例，缩小私人现金付费所占的比例。在经济发展水平既定的条件下，这是提高医疗服务均等化程度的基本途径。

　　经济愈发达的国家，公共医疗卫生开支占总开支的比例愈高，私人自费占 THE 的比例愈低。

　　然而，我国的情况却是，私人医疗卫生开支占 THE 的比例，1978 年时为 20. 4%，2000年上升到59%，比1978 年提高了39 个百分点。此后虽然有所回落，但到2004 年为止，也只回落到了 53. 6% ( 石光、贡森，2005; 卫生部，2006) 。这说明，在 1978 ～2000 年我国经济持续高速增长期间 THE 占 GDP 的比重逐步提高的同时，医疗服务筹资付费体制的基本趋向，是医疗服务的均等化程度有所降低。应当说，这是二十多年医疗卫生体制改革的一个重大缺陷，也是造成低收入阶层“看不起病”这一严重社会问题的重要根源。

　　把基本医疗保障视为公共品，其费用由公共医疗卫生系统承担引发的一个问题，是如何界定“基本医疗服务”。把“基本医疗服务”规定在什么范围内和什么水平上，这是一个与一个国家的经济发展水平、医药发展程度、历史习俗以及人们的意愿有关的复杂问题。由于它并非本文的主题，我们在此就不作进一步的讨论了。

　　四、关于医疗服务的提供

　　医疗服务的提供是与医疗费用支付完全不同的另一个问题。

　　由于医疗服务并不具有非竞争性和非排他性的特点，它显然属于私用品、而非公共品。在医疗费用支付问题已经解决的情况下，一般医疗服务可以采取“补供方”的方式，由付费者直接开办医疗机构来提供，也可以通过医疗费提供方的购买行为，由市场提供。从历史上看，除英国的“国民医疗服务体系”( NHS) 早期采取服务与付费合一即“补供方”的方式外，许多采取财政付费模式的国家，也是将两者适当分开的。即使原来采取服务与付费合一体制的英国，也在 1991 年以后对这种政府全包的体制进行了服务与付费分开的“市场改革”，引入竞争机制，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗项目，由市场提供一般医疗服务。

　　所谓由市场提供一般医疗服务，要点是创立平等竞争的环境，吸引各类医疗机构，包括公立医院、私立公益性医院、私立营利性医院进入医疗服务市场，提供医疗服务。医疗服务支付方，包括政府所属的医疗保障机构、社会医疗保险基金、商业性医疗保险机构以及病人则需向医疗机构购买医疗服务。

　　这里需要指出的是，公立医院作为政府设立的公益机构，其非营利性固然是不言而喻的; 但是，公益性并不是公立医院才有的专属特征。历史上早就存在慈善机构或私人设立的公益性的医院和药房。如晚清时期，“红顶商人”胡雪岩就以向穷人和军士“施药”为开端，设立了半公益性药局———胡庆余堂。近代以来，包括大学、社会公益组织在内的各类社会组织设立公益性医院更成为风尚。如台塑企业创始人王永庆为纪念其先父王长庚而设立、占有台湾医疗服务市场四分之一份额的长庚医院，就是一个著名的例子。