慢性胰腺炎外科诊疗心得
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刁红英1由 分享
【摘要】慢性胰腺炎指各种原因所致的胰腺实质和胰管不可逆的慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内外分泌功能减退或丧失。目的 讨论慢性胰腺炎外科诊疗心得。方法 根据患者临床表现结合辅助检查结果进行诊断并治疗。结论 反复发作的上腹疼痛、体重下降、胰腺内、外分泌功能衰退，影响检查的特征性检查所见。必要时须剖腹探查方可确诊。非手术治疗主要在于控制腹痛，处理胰腺内、外分泌功能不足。手术治疗目的在于减轻疼痛，最大限度保留内、外分泌功能。
【关键词】慢性胰腺炎 外科 诊断 治疗
慢性胰腺炎指各种原因所致的胰腺实质和胰管不可逆的慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内外分泌功能减退或丧失。
临床表现
1．症状 不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常见、最主要的症状，饱食、劳累、饮酒均可诱发或加重腹痛的发作，同时伴有恶心、呕吐等表现。由于胰腺外分泌功能损害，影响蛋白质、脂肪、维生素的消化与吸收，可表现为脂肪泻、体重下降、出血倾向、夜盲症等症状；内分泌功能低下，导致葡萄糖代谢障碍，继发糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪泻被称为慢性胰腺炎“Whipple四联症”。随病程进展，病情加重，以上症状也逐渐加重。约20％的病人发生黄疸。
2．体征 慢性胰腺炎病人查体无明显异常，腹痛发作时上腹部可有压痛，因腹膜炎症反应，可伴有腹肌紧张，30％病人可触及腹部包块，多为合并的假性囊肿，有些为胰周炎性包块。
辅助检查
1．实验室检查
(1)血、尿胰淀粉酶测定 急性发作期，可出现血尿淀粉酶升高，晚期，腺体广泛破坏和纤维化，可出现下降。
(2)粪便在显微镜下有多量脂肪滴和未消化的肌纤维等。
(3)部分病例尿糖反映和糖耐量试验呈阳性。因胰岛的A、B细胞均不同程度受损，治疗糖尿病时，易引起低血糖发作，胰高血糖素水平降低。
(4)促胰酶素-胰泌素联合试验(Pz-Stest) 胰腺外分泌功能异常时，胰液分泌量减少，最高碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值降低。
(5)N-苯甲酰-L酪氨酸-对氨基苯甲酸(NBT-PABA)试验 测定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
(6)血清肿瘤标志物测定 主要与胰腺恶性肿瘤相鉴别。
2．影像学检查
(1)B超、CT平扫+增强检查 可见胰腺弥漫性或局限性肿大，胰腺钙化、结石，胰管扩张，胰腺囊肿，合并胆道梗阻者可见胆管扩张，其中CT对鉴别胰腺占位性病变效果较好。
(2)ERCP检查 随病程发展，主胰管逐渐出现不规则变形、扩张及狭窄、串珠样改变，管腔内可有黏稠液体或胰管结石。有时可有胆总管梗阻征象。
(3)血管造影 主要目的在于与胰腺癌的鉴别。慢性胰腺炎胰腺动脉呈串珠样狭窄，管壁光滑，无血管中断及肿瘤性血管。合并门脉高压者可了解门静脉系统闭塞的部位、程度及侧支循环的状态；合并消化道出血者可判定出血部位，为手术提供必要的信息。
诊断与鉴别诊断
1．诊断 反复发作的上腹疼痛、体重下降、胰腺内、外分泌功能衰退，影响检查的特征性检查所见。必要时须剖腹探查方可确诊。
2．慢性胰腺炎临床诊断标准(1983年，日本)：
(1)胰腺组织学检查符合慢性胰腺炎诊断标准。
(2)胰腺组织钙化。
(3)明确的胰腺外分泌功能障碍。
(4)胰管造影以及其他影响检查符合慢性胰腺炎诊断标准。
(5)伴有胰酶升高、反复发作的上腹疼痛、压痛，持续6个月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像检查、组织学检查符合慢性胰腺炎诊断标准。
符合(1)～(4)项中任何1项者，诊断为慢性胰腺炎(I群)，符合第(5)项者诊断为慢性胰腺炎(Ⅱ群)。
3．鉴别诊断 需与胰头癌、壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿等壶腹部周围癌鉴别。合并黄疸者应注意黄疸的病因鉴别。同时与慢性胰腺炎鉴别的其他疾病有：消化性溃疡、肠炎性慢性腹泻、肝脏胆道疾病等。
治疗
1．非手术治疗 主要在于控制腹痛，处理胰腺内、外分泌功能不足。
(1)饮食疗法 戒酒，限制脂质摄入，少吃多餐，高蛋白、高维生素饮食。
(2)替代治疗 对脂肪泻患者大量外源性胰酶制剂有一定疗效。糖尿病患者可口服降糖药，应用胰岛素控制血糖，但应避免低血糖，注意预防糖尿病并发症。
(3)解痉镇痛 应用止痛药对症治疗，要防止成瘾，必要时行腹腔神经丛封闭控制疼痛。
(4)营养支持 长期重症慢性胰腺炎患者多伴营养不良，可间断给与肠内和(或)肠外营养。
2．手术治疗 目的在于减轻疼痛，最大限度保留内、外分泌功能。
(1)适应证
1)持续上腹痛经非手术治疗无效者。
2)慢性胰腺炎并发胆道梗阻发生黄疸或出现十二指肠梗阻者。
3)并有胰腺囊肿(>5 cm)、胰腺脓肿或6个月以上胰瘘者。
4)脾静脉阻塞引起门静脉高压、食管静脉曲张出血或有胰性腹水、胸腔积液者。
5)不能排除胰腺恶性肿瘤者。
(2)手术方法
1)通过手术或内镜治疗，处理壶腹部或胰管慢性梗阻、良性狭窄，保持引流通畅。
2)胰腺切除术：根据病变部位和病变范围可选择胰体尾部分切除术、胰腺次全切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)、保留十二指肠的胰头切除术、全胰切除术。胰腺切除术效果不及胰管扩张内引流的效果好，应慎重选择。
3)并存有胆道疾病者，应施行相应手术。
4)对顽固性剧痛病例．其他方法缓解无效者，可施行内脏神经切断术或无水酒精注射内脏神经丛封闭术。
参 考 文 献
[1]钱家鸣,田自力等.215例慢性胰腺炎病因学分析[J].胃肠病学.
[2]慢性胰腺炎的临床诊断探讨-《现代消化及介入诊疗》1999年03期.
[3]宋其同，施红旗，蒋飞照，等.胰头癌的外科诊断与治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17（1）：53-54.
[4]侯婧.慢性胰腺炎的诊断新进展[J].岭南现代临床外科,2004,4(3):235-236.
【关键词】慢性胰腺炎 外科 诊断 治疗
慢性胰腺炎指各种原因所致的胰腺实质和胰管不可逆的慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内外分泌功能减退或丧失。
临床表现
1．症状 不同程度的腹痛是慢性胰腺炎最常见、最主要的症状，饱食、劳累、饮酒均可诱发或加重腹痛的发作，同时伴有恶心、呕吐等表现。由于胰腺外分泌功能损害，影响蛋白质、脂肪、维生素的消化与吸收，可表现为脂肪泻、体重下降、出血倾向、夜盲症等症状；内分泌功能低下，导致葡萄糖代谢障碍，继发糖尿病。腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪泻被称为慢性胰腺炎“Whipple四联症”。随病程进展，病情加重，以上症状也逐渐加重。约20％的病人发生黄疸。
2．体征 慢性胰腺炎病人查体无明显异常，腹痛发作时上腹部可有压痛，因腹膜炎症反应，可伴有腹肌紧张，30％病人可触及腹部包块，多为合并的假性囊肿，有些为胰周炎性包块。
辅助检查
1．实验室检查
(1)血、尿胰淀粉酶测定 急性发作期，可出现血尿淀粉酶升高，晚期，腺体广泛破坏和纤维化，可出现下降。
(2)粪便在显微镜下有多量脂肪滴和未消化的肌纤维等。
(3)部分病例尿糖反映和糖耐量试验呈阳性。因胰岛的A、B细胞均不同程度受损，治疗糖尿病时，易引起低血糖发作，胰高血糖素水平降低。
(4)促胰酶素-胰泌素联合试验(Pz-Stest) 胰腺外分泌功能异常时，胰液分泌量减少，最高碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值降低。
(5)N-苯甲酰-L酪氨酸-对氨基苯甲酸(NBT-PABA)试验 测定尿中PABA的排出量可以反映胰腺分泌糜蛋白酶的能力。
(6)血清肿瘤标志物测定 主要与胰腺恶性肿瘤相鉴别。
2．影像学检查
(1)B超、CT平扫+增强检查 可见胰腺弥漫性或局限性肿大，胰腺钙化、结石，胰管扩张，胰腺囊肿，合并胆道梗阻者可见胆管扩张，其中CT对鉴别胰腺占位性病变效果较好。
(2)ERCP检查 随病程发展，主胰管逐渐出现不规则变形、扩张及狭窄、串珠样改变，管腔内可有黏稠液体或胰管结石。有时可有胆总管梗阻征象。
(3)血管造影 主要目的在于与胰腺癌的鉴别。慢性胰腺炎胰腺动脉呈串珠样狭窄，管壁光滑，无血管中断及肿瘤性血管。合并门脉高压者可了解门静脉系统闭塞的部位、程度及侧支循环的状态；合并消化道出血者可判定出血部位，为手术提供必要的信息。
诊断与鉴别诊断
1．诊断 反复发作的上腹疼痛、体重下降、胰腺内、外分泌功能衰退，影响检查的特征性检查所见。必要时须剖腹探查方可确诊。
2．慢性胰腺炎临床诊断标准(1983年，日本)：
(1)胰腺组织学检查符合慢性胰腺炎诊断标准。
(2)胰腺组织钙化。
(3)明确的胰腺外分泌功能障碍。
(4)胰管造影以及其他影响检查符合慢性胰腺炎诊断标准。
(5)伴有胰酶升高、反复发作的上腹疼痛、压痛，持续6个月以上，胰功能、胰管造影以及其他影像检查、组织学检查符合慢性胰腺炎诊断标准。
符合(1)～(4)项中任何1项者，诊断为慢性胰腺炎(I群)，符合第(5)项者诊断为慢性胰腺炎(Ⅱ群)。
3．鉴别诊断 需与胰头癌、壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿等壶腹部周围癌鉴别。合并黄疸者应注意黄疸的病因鉴别。同时与慢性胰腺炎鉴别的其他疾病有：消化性溃疡、肠炎性慢性腹泻、肝脏胆道疾病等。
治疗
1．非手术治疗 主要在于控制腹痛，处理胰腺内、外分泌功能不足。
(1)饮食疗法 戒酒，限制脂质摄入，少吃多餐，高蛋白、高维生素饮食。
(2)替代治疗 对脂肪泻患者大量外源性胰酶制剂有一定疗效。糖尿病患者可口服降糖药，应用胰岛素控制血糖，但应避免低血糖，注意预防糖尿病并发症。
(3)解痉镇痛 应用止痛药对症治疗，要防止成瘾，必要时行腹腔神经丛封闭控制疼痛。
(4)营养支持 长期重症慢性胰腺炎患者多伴营养不良，可间断给与肠内和(或)肠外营养。
2．手术治疗 目的在于减轻疼痛，最大限度保留内、外分泌功能。
(1)适应证
1)持续上腹痛经非手术治疗无效者。
2)慢性胰腺炎并发胆道梗阻发生黄疸或出现十二指肠梗阻者。
3)并有胰腺囊肿(>5 cm)、胰腺脓肿或6个月以上胰瘘者。
4)脾静脉阻塞引起门静脉高压、食管静脉曲张出血或有胰性腹水、胸腔积液者。
5)不能排除胰腺恶性肿瘤者。
(2)手术方法
1)通过手术或内镜治疗，处理壶腹部或胰管慢性梗阻、良性狭窄，保持引流通畅。
2)胰腺切除术：根据病变部位和病变范围可选择胰体尾部分切除术、胰腺次全切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)、保留十二指肠的胰头切除术、全胰切除术。胰腺切除术效果不及胰管扩张内引流的效果好，应慎重选择。
3)并存有胆道疾病者，应施行相应手术。
4)对顽固性剧痛病例．其他方法缓解无效者，可施行内脏神经切断术或无水酒精注射内脏神经丛封闭术。
参 考 文 献
[1]钱家鸣,田自力等.215例慢性胰腺炎病因学分析[J].胃肠病学.
[2]慢性胰腺炎的临床诊断探讨-《现代消化及介入诊疗》1999年03期.
[3]宋其同，施红旗，蒋飞照，等.胰头癌的外科诊断与治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17（1）：53-54.
[4]侯婧.慢性胰腺炎的诊断新进展[J].岭南现代临床外科,2004,4(3):235-236.