儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征临床分析
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姚淑芹 阴立全 王本旭1由 分享
【摘要】目的：分析儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的诱发因素、临床表现、治疗方法及疗效。方法：对60例儿童金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征进行回顾性分析。结果：新生儿所占比例为12%，1-4岁所占比例为50%（此年龄段比较集中），5岁以上所占比例为2.1%。本组病例中，21例有明确的感染因素，其中培养出凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌10例，30例免疫功能检查，20例（66.7%）显示IgA低下；及时使用头孢类抗生素，适当的局部处理裸露创面，经过6-15天全部治愈。结论：金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征好发于新生儿及婴幼儿。早期诊断，及时应用耐β-内酰胺酶抗生素，并进行适当的局部处理，加强免疫是治疗的关键。
【关键词】儿童； 葡萄球菌； 烫伤样； 临床分析
金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（简称“SSSS”），曾称新生儿剥脱样皮炎，金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症，细菌性中毒性表皮坏死松解症，Ritter氏病，新生儿角质分离症。本病是发生在新生儿、婴幼儿的一种严重的急性泛发性、融合性、浅表性、剥脱性脓疱病，是在全身泛发红斑基底上，发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱为特征，偶见于成人。皮损触痛明显，常伴有发热等全身症状，病情变化快，重症者易并发败血症、支气管肺炎、脑膜炎等，发生多器官系统功能受累，甚至危及生命。
1临床资料
1.1一般资料。 60例患儿，男32例，女28例，男：女=1.14:1；年龄15天-9岁，其中新生儿3例（5%），大于1个月-小于等于1岁12例（20%），大于1岁-小于等于3岁25例（41.7%），大于3岁-小于等于5岁13例（21.7%），大于5岁7例（11.7%）。农村39例，城市21例。农村：城市=1.86:1。发病没有明显的季节性，发病前均无服药史，有2例发病前有疫苗接种史。发病1-3天来院就诊38例，发病4天后来院就诊22例。
1.2临床表现
1.2.1诱发因素:上呼吸道感染15例（25%），化脓性扁桃体炎10例（16.7%），化脓性中耳炎7例（11.7%），皮肤脓疱疮7例（11.7%），皮肤外伤感染（主要是患儿指甲抓伤皮肤）6例（10%），丘疹性荨麻疹5例（8.3%），疖肿3例（5%），蚊虫叮咬3例（5%），湿疹2例（3.3%），无明显诱发因素2例（3.3%），原发病与与综合征发生间隔3-7天。
1.2.2临床表现:60例患儿中，46例有不同程度的发热，其中低热18例，中度发热18例，高热10例，无发热14例。
临床表现有三种类型：(1)全身型32例。突然发热、烦躁。面部出现鲜红斑，以口及眼为中心出现弥漫性潮红斑，然后皮损迅速波及颈部、腋下、脐周围、腹股沟、腘窝等皱褶部位和头皮及躯干，最后波及四肢远端和手足，有明显疼痛感和触痛。弥漫性红斑出现后1-2天，红斑表面可出现皮肤皱褶，状似香烟纸样，之后迅速发展为水疱、松弛性大疱和糜烂，尼氏征阳性，搬动或抚摸患儿，会使表皮剥脱，局部露出鲜红色渗出性糜烂面，状似烫伤。60例患儿经哌拉西林或头孢呋辛静滴，创面0.2%呋喃西林溶液外敷等治疗1天后高热渐退，2-3天后体温逐渐恢复正常。糜烂面渗出逐渐减少，开始出现结痂和干燥脱屑，眼周口周皮损表现为放射性皲裂。其中尼氏征阳性者51例，猩红热样皮疹6例，弥漫性红斑53例，大疱性脓疱疮5例，眼结膜炎60例，合并肺炎6例。以上病例均无杨梅舌及腭部粘膜疹，未见明显内脏损害。(2)顿挫型28例。发热、周身猩红热样红斑，皮肤触痛，尼氏征阳性20例。无松弛性大疱，未见杨梅舌及腭部粘膜疹。哌拉西林或头孢呋辛静脉滴注2-3天后皮肤脱屑，自面部扩散至全身，6-10天痊愈。(3)局限型0例。
1.3实验室检查: 60例患儿白细胞异常升高38例（63.3%），白细胞最高达31.6×109/L。C-反应蛋白检查30例，从4mg/L至120mg/L不等。疱液及糜烂面分泌物培养28例均为阴性。血培养20例，2例为金黄色葡萄球菌，1例为肠球菌。咽分泌物培养19例，7例（36.8%）为金黄色葡萄球菌，1例为革兰氏阳性杆菌生长。另1例耳内脓性分泌物培养亦为金黄色葡萄球菌。其药敏试验显示对新青霉素、头孢霉素、哌拉西林、阿奇霉素敏感，部分对利福平、丁胺卡那霉素、万古霉素敏感，多对青霉素耐药。免疫功能检查20例，16例IgA、IgG降低，3例IgA降低、IgE增高。肝肾功能检查30例，有 1例肝功能异常，ALT 46IU/L，AST 76IU/L，CK 275IU/L，HBDH2721U/L；1例肾功能异常，尿白细胞升高，尿蛋白+—++。
1.4诊断标准: 本病的诊断是根据典型的皮疹特点：口周眼周、躯干出现迅速扩散的弥漫性红斑，有触痛，在红斑基底上出现大疱或大片表皮剥脱，尼氏征阳性。
1.5治疗和护理方法
1.5.1保持病室空气新鲜，清洁卫生，患儿及陪护者的衣服、患儿的床单每天换洗，煮沸消毒。
1.5.2加强营养，注意补充液体，有水和电解质平衡失调者及时纠正。
1.5.3确诊后立即给予足量抗生素，选择哌拉西林或头孢呋辛抗感染，2次/天，价格低，疗效佳。
1.5.4局部以对症治疗为主，外用药要求性质温和，可滋润保护皮肤，减少渗出、抗菌消炎并减轻不适感，一律用0.2%呋喃西林溶液外敷，减轻患儿痛苦，加速创面愈合。在合理保暖的前提下尽可能暴露皮损处。
2结果
用药后3-5天红斑减退，糜烂面干燥脱屑，并且不再有新疱出现，部分皮疹干涸并出现糠状或片状脱屑，6-15天全部表皮愈合，不留痕迹，全部患儿治愈。
3讨论
SSSS曾被称为新生儿剥脱性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症（STEN），其致病菌大多为凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组金黄色葡萄球菌71型，本组实验室结果与此相符。此种细菌产生的溶表皮毒素即表皮松解毒素A和B系外毒素，有证据表明这些毒素是类同于胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶家族的成员，可能通过蛋白水解产生作用，作用部位主要在颗粒层内，使颗粒层产生裂隙，临床表现为松弛大疱。不产生抗体。可能很快由肾脏排出，婴儿对此毒素排泄慢，使毒素在血清中含量升高，引起皮肤损害及剥脱。
本组全身型32例，全部患儿有眼结膜充血。发疹2-3天后,口腔及眼睑周围渗出结痂,口周出现放射状皲裂，罗汉超认为此种现象有诊断价值，本组全部患儿有此现象。顿挫型是皮损停止在红斑阶段,不再发展到表皮剥脱，
本组28例为此型。大疱性脓疱疮是指金黄色葡萄球菌存在于皮损处，因而被认为是SSSS的局限型,本组无此型患儿。SSSS依据其特征，诊断一般不难。SSSS与非金黄色葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症(即TEN)临床过程相似，治疗原则不同，应予鉴别。
SSSS主要发生于5岁以下婴幼儿，常有原发灶存在并可培养出致病菌，皮损为红斑，继起大疱，由口周、面部向全身发展，皮肤触痛明显，即使外观正常，皮肤尼氏征亦呈阳性，粘膜损害甚微，经有效抗生素治疗5-7天病情明显改善，病理检查显示整个表皮并无坏死，水疱位于颗粒层和棘细胞层之间，
而TEN主要发生于成人，有多种原因，主要为药物，其他如病毒感染等，早期有多形红斑损害，无典型分布方式，皮损触痛轻，尼氏征仅皮损处阳性，而粘膜损害严重，治疗困难，病程一般1-3周，病理切片检查显示整个表皮坏死，水疱位于表皮与真皮交界处。SSSS顿挫型须与猩红热鉴别,SSSS有皮肤触痛，无杨梅舌及腭部粘膜疹。
上世纪认为SSSS有自愈倾向，只需对症处理，对是否应用抗生素有争议。但21世纪认为SSSS有潜在的生命危险，故作者主张若确诊为SSSS应及早使用抗生素，本组60例均予哌拉西林或头孢呋辛静滴，见效快，预后好，60例皆痊愈。治疗结束１个月后门诊随访，均无复发，亦未出现并发症。对创面的局部处理，
本科全部使用0.2%呋喃西林大面积敷于创面以保护创面，促进收敛、消炎、杀菌，保护、滋润皮损，减轻疼痛不适，患儿哭吵减少，家长及患儿均易于接受，无副作用，并有助于病情恢复，作者认为是一种确切可行的治疗方案。文献主张不用肾上腺皮质激素，本组60例均未用激素，患儿全部痊愈。参考文献
［1］樊翌明,吴志华.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征研究进展［J］.国外医学·皮肤性病学分册，2002
［2］罗汉超,陈德宇.实用皮肤性病学手册［M］，成都:四川科学技术出版社，1999
［3］王侠生,廖康煌,杨国亮.皮肤病学［M］，上海：上海科学技术文献出版社，2005，
［4］赵辨,张振楷,倪容之等．临床皮肤病学［M］，第3版，南京:江苏科学技术出版社，2001
【关键词】儿童； 葡萄球菌； 烫伤样； 临床分析
金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（简称“SSSS”），曾称新生儿剥脱样皮炎，金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症，细菌性中毒性表皮坏死松解症，Ritter氏病，新生儿角质分离症。本病是发生在新生儿、婴幼儿的一种严重的急性泛发性、融合性、浅表性、剥脱性脓疱病，是在全身泛发红斑基底上，发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱为特征，偶见于成人。皮损触痛明显，常伴有发热等全身症状，病情变化快，重症者易并发败血症、支气管肺炎、脑膜炎等，发生多器官系统功能受累，甚至危及生命。
1临床资料
1.1一般资料。 60例患儿，男32例，女28例，男：女=1.14:1；年龄15天-9岁，其中新生儿3例（5%），大于1个月-小于等于1岁12例（20%），大于1岁-小于等于3岁25例（41.7%），大于3岁-小于等于5岁13例（21.7%），大于5岁7例（11.7%）。农村39例，城市21例。农村：城市=1.86:1。发病没有明显的季节性，发病前均无服药史，有2例发病前有疫苗接种史。发病1-3天来院就诊38例，发病4天后来院就诊22例。
1.2临床表现
1.2.1诱发因素:上呼吸道感染15例（25%），化脓性扁桃体炎10例（16.7%），化脓性中耳炎7例（11.7%），皮肤脓疱疮7例（11.7%），皮肤外伤感染（主要是患儿指甲抓伤皮肤）6例（10%），丘疹性荨麻疹5例（8.3%），疖肿3例（5%），蚊虫叮咬3例（5%），湿疹2例（3.3%），无明显诱发因素2例（3.3%），原发病与与综合征发生间隔3-7天。
1.2.2临床表现:60例患儿中，46例有不同程度的发热，其中低热18例，中度发热18例，高热10例，无发热14例。
临床表现有三种类型：(1)全身型32例。突然发热、烦躁。面部出现鲜红斑，以口及眼为中心出现弥漫性潮红斑，然后皮损迅速波及颈部、腋下、脐周围、腹股沟、腘窝等皱褶部位和头皮及躯干，最后波及四肢远端和手足，有明显疼痛感和触痛。弥漫性红斑出现后1-2天，红斑表面可出现皮肤皱褶，状似香烟纸样，之后迅速发展为水疱、松弛性大疱和糜烂，尼氏征阳性，搬动或抚摸患儿，会使表皮剥脱，局部露出鲜红色渗出性糜烂面，状似烫伤。60例患儿经哌拉西林或头孢呋辛静滴，创面0.2%呋喃西林溶液外敷等治疗1天后高热渐退，2-3天后体温逐渐恢复正常。糜烂面渗出逐渐减少，开始出现结痂和干燥脱屑，眼周口周皮损表现为放射性皲裂。其中尼氏征阳性者51例，猩红热样皮疹6例，弥漫性红斑53例，大疱性脓疱疮5例，眼结膜炎60例，合并肺炎6例。以上病例均无杨梅舌及腭部粘膜疹，未见明显内脏损害。(2)顿挫型28例。发热、周身猩红热样红斑，皮肤触痛，尼氏征阳性20例。无松弛性大疱，未见杨梅舌及腭部粘膜疹。哌拉西林或头孢呋辛静脉滴注2-3天后皮肤脱屑，自面部扩散至全身，6-10天痊愈。(3)局限型0例。
1.3实验室检查: 60例患儿白细胞异常升高38例（63.3%），白细胞最高达31.6×109/L。C-反应蛋白检查30例，从4mg/L至120mg/L不等。疱液及糜烂面分泌物培养28例均为阴性。血培养20例，2例为金黄色葡萄球菌，1例为肠球菌。咽分泌物培养19例，7例（36.8%）为金黄色葡萄球菌，1例为革兰氏阳性杆菌生长。另1例耳内脓性分泌物培养亦为金黄色葡萄球菌。其药敏试验显示对新青霉素、头孢霉素、哌拉西林、阿奇霉素敏感，部分对利福平、丁胺卡那霉素、万古霉素敏感，多对青霉素耐药。免疫功能检查20例，16例IgA、IgG降低，3例IgA降低、IgE增高。肝肾功能检查30例，有 1例肝功能异常，ALT 46IU/L，AST 76IU/L，CK 275IU/L，HBDH2721U/L；1例肾功能异常，尿白细胞升高，尿蛋白+—++。
1.4诊断标准: 本病的诊断是根据典型的皮疹特点：口周眼周、躯干出现迅速扩散的弥漫性红斑，有触痛，在红斑基底上出现大疱或大片表皮剥脱，尼氏征阳性。
1.5治疗和护理方法
1.5.1保持病室空气新鲜，清洁卫生，患儿及陪护者的衣服、患儿的床单每天换洗，煮沸消毒。
1.5.2加强营养，注意补充液体，有水和电解质平衡失调者及时纠正。
1.5.3确诊后立即给予足量抗生素，选择哌拉西林或头孢呋辛抗感染，2次/天，价格低，疗效佳。
1.5.4局部以对症治疗为主，外用药要求性质温和，可滋润保护皮肤，减少渗出、抗菌消炎并减轻不适感，一律用0.2%呋喃西林溶液外敷，减轻患儿痛苦，加速创面愈合。在合理保暖的前提下尽可能暴露皮损处。
2结果
用药后3-5天红斑减退，糜烂面干燥脱屑，并且不再有新疱出现，部分皮疹干涸并出现糠状或片状脱屑，6-15天全部表皮愈合，不留痕迹，全部患儿治愈。
3讨论
SSSS曾被称为新生儿剥脱性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症（STEN），其致病菌大多为凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组金黄色葡萄球菌71型，本组实验室结果与此相符。此种细菌产生的溶表皮毒素即表皮松解毒素A和B系外毒素，有证据表明这些毒素是类同于胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶家族的成员，可能通过蛋白水解产生作用，作用部位主要在颗粒层内，使颗粒层产生裂隙，临床表现为松弛大疱。不产生抗体。可能很快由肾脏排出，婴儿对此毒素排泄慢，使毒素在血清中含量升高，引起皮肤损害及剥脱。
本组全身型32例，全部患儿有眼结膜充血。发疹2-3天后,口腔及眼睑周围渗出结痂,口周出现放射状皲裂，罗汉超认为此种现象有诊断价值，本组全部患儿有此现象。顿挫型是皮损停止在红斑阶段,不再发展到表皮剥脱，
本组28例为此型。大疱性脓疱疮是指金黄色葡萄球菌存在于皮损处，因而被认为是SSSS的局限型,本组无此型患儿。SSSS依据其特征，诊断一般不难。SSSS与非金黄色葡萄球菌中毒性表皮坏死松解症(即TEN)临床过程相似，治疗原则不同，应予鉴别。
SSSS主要发生于5岁以下婴幼儿，常有原发灶存在并可培养出致病菌，皮损为红斑，继起大疱，由口周、面部向全身发展，皮肤触痛明显，即使外观正常，皮肤尼氏征亦呈阳性，粘膜损害甚微，经有效抗生素治疗5-7天病情明显改善，病理检查显示整个表皮并无坏死，水疱位于颗粒层和棘细胞层之间，
而TEN主要发生于成人，有多种原因，主要为药物，其他如病毒感染等，早期有多形红斑损害，无典型分布方式，皮损触痛轻，尼氏征仅皮损处阳性，而粘膜损害严重，治疗困难，病程一般1-3周，病理切片检查显示整个表皮坏死，水疱位于表皮与真皮交界处。SSSS顿挫型须与猩红热鉴别,SSSS有皮肤触痛，无杨梅舌及腭部粘膜疹。
上世纪认为SSSS有自愈倾向，只需对症处理，对是否应用抗生素有争议。但21世纪认为SSSS有潜在的生命危险，故作者主张若确诊为SSSS应及早使用抗生素，本组60例均予哌拉西林或头孢呋辛静滴，见效快，预后好，60例皆痊愈。治疗结束１个月后门诊随访，均无复发，亦未出现并发症。对创面的局部处理，
本科全部使用0.2%呋喃西林大面积敷于创面以保护创面，促进收敛、消炎、杀菌，保护、滋润皮损，减轻疼痛不适，患儿哭吵减少，家长及患儿均易于接受，无副作用，并有助于病情恢复，作者认为是一种确切可行的治疗方案。文献主张不用肾上腺皮质激素，本组60例均未用激素，患儿全部痊愈。参考文献
［1］樊翌明,吴志华.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征研究进展［J］.国外医学·皮肤性病学分册，2002
［2］罗汉超,陈德宇.实用皮肤性病学手册［M］，成都:四川科学技术出版社，1999
［3］王侠生,廖康煌,杨国亮.皮肤病学［M］，上海：上海科学技术文献出版社，2005，
［4］赵辨,张振楷,倪容之等．临床皮肤病学［M］，第3版，南京:江苏科学技术出版社，2001