徒手清宫防治产后出血

产后出血过多直接影响产妇身体健康，严重者可危及生命，因此，防治产后出血是产科重大课题之一，在临床实践中我们摸索出徒手清宫术，对胎盘胎膜残留、子宫收缩不良、产后出血起到了很好的作用。现介绍如下：
一、临床资料
2005-2010年在我院分娩的2050例产妇中，行徒手清宫术者150例，占分娩总数的7.3%（不含人工剥离胎盘），其中初产妇81人，经产妇69人，足月妊娠分娩125人，过期产16人，早产2人，不详7人。
二、适应症
1、第三产程结束后，肉眼观有胎盘胎膜不全者。
2、看不到明显的胎盘胎膜缺如而阴道有大量血液流出或持续出血者（排除软产道损伤、凝血功能障碍）。
三、方法
产后常规肌注催产素10—20单位，术时不需要麻醉镇静和宫颈松弛剂。外阴消毒2次，更换无菌手套，助手在腹部按压子宫底（接产者也可左手自产妇腹部按压子宫底，以示配合宫腔操作之右手），术者右手缩成锥状进入宫腔，一定到宫底，尤其子宫两角，顺时针或逆时针沿宫壁清宫一周，尽可能一次清干净。
特殊情况下可进行第二次、第三次（清净宫腔内容物是关键），清除宫腔内容物后，如子宫收缩仍不坚硬者，应结合静脉用宫缩剂，行腹部子宫按摩。
四、结果
150例均为胎盘胎膜免出后阴道出血，有85例血流如注，有65例为少量持续出血，施术病例在术后数秒钟阴道出血停止者114例，明显减少者36例。150例徒手清宫术中，胎盘胎膜残留40例，无明显胎盘胎膜残留而为宫腔内凝血块者110例，除2例双胎妊娠胎儿总重量超过5500克，子宫收缩极差，在清除宫腔内凝血块的基础上加用了碘伏纱块阴道填塞外，均获良好效果，150例徒手清宫术后产妇在产房观察2小时，无持续出血现象。
五、体会
1、胎盘胎膜残留、宫腔内凝血块均是影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，有时仅少许残留，少量凝血块就可造成临床上阴道出血不止。出血量较大时易引起我们注意，而反复不断的小量出血易被忽略，后者则潜伏着更大的危机。我们在第三产程结束后，如见阴道不断出血，不管量多少，均给予徒手清宫术。临床上，我们往往会碰到一些令医生手足无措的产后出血，在行徒手清宫术后，则即刻收到术毕血止的效果，在产后观察中很少再发生大出血情况，尤其是宫腔内积血，对产程延长、多胎、巨大儿等因数引起的产后子宫收缩不良性出血也能起到很好的作用，此种出血在徒手清宫后应同时有节律地按摩子宫，静脉注射宫缩剂。
2、徒手清宫迅速止血的作用机理是：胎盘胎膜残留，凝血块占据宫腔使宫壁雪窦不能关闭致宫缩乏力，子宫肌逼出异物的能力降低。一旦清除了内容物，宫壁雪窦关闭，子宫肌收缩，阴道出血减少。徒手清宫可刺激子宫的交感神经末梢，反射性地引起子宫血管收缩，子宫肌收缩，从而使出血减少。
3、产后短时间内宫口呈袖口状，用手行清宫术清除宫腔残留物很易进出，徒手操作比器械更安全，手进入宫腔操作敏感、灵活、极易触及残留的组织。而在产后大子宫情况下，器械操作有无底、盲目、准确性小之弊端。
六、注意
宫腔内操作，易增加感染机会，但只要严格无菌操作，术后给予抗生素，可防治感染。我们在临床上应用徒手清宫10余年，无不良反应。