护理高级职称论文(2)
护理高级职称论文
护理高级职称论文篇二
胆石病的临床护理
【摘要】 胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。据全国多份调查结果， 自然人群中患病率为5.6%。据随着我国居民生活水平的提高，人口老龄化，胆道结石患者日益增多，约占老年外科疾病的10.72%。
【关键词】 胆石病 手术 护理
临床资料
一般资料：随机选择2008年1月～2009年12月在我科住院实施手术 治疗的老年胆石症患者共108例，其中男47例，女61例;最大年龄86岁，平均76±3.23岁;行胆囊切除74例，胆囊切除+胆总管探查34例。现将护理体会报告如下：
【病因】
(一)胆囊结石
是综合因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出和结晶形成结石。临床上80%以上的胆囊结石为胆固醇结石。另外胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。
(二)胆管结石
继发性胆管结石为胆囊结石排入胆总管所致，多为胆固醇结石，而原发性胆管结石多为胆色素结石或混合性结石。其重要原因是胆管感染，常见菌为大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌等，也包括肠道寄生虫引起的胆管感染。感染和结石互为因果。
【病理】
(一)胆囊结石
可引起胆囊炎症;结石嵌顿于胆囊颈导致胆囊积液(白胆汁)、积脓、坏死、穿孔等;胆囊结石嵌顿或巨大结石可压迫肝总管引起狭窄或胆囊胆管瘘，临床上出现梗阻性黄疸，称 Mirizzi综合征。进入胆总管的结石可引起胆源性胰腺炎。
(二)胆管结石
肝外胆管结石的病理变化主要有：胆管梗阻;继发胆管感染，脓性胆汁严重时可引起脓毒症;胆管出血;胆源性肝脓肿;胆汁性肝硬化;急性或慢性胆源性胰腺炎等。肝内胆管结石常分布于肝内各级胆管，主要可引起肝内胆管狭窄、肝内感染、胆管炎等，临床治疗困难，结石易复发。
【临床表现】
胆石病人病人因结石位置不同，所产生的临床表现也不尽相同。
(一)胆囊结石
20%～40%的胆囊结石可终生无症状，而在其他检查、手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可表现为胆绞痛或急性胆囊炎。有症状胆囊结石主要表现为：
1.消化不良等胃肠道症状 大多数仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气等，常被误诊为“胃病”。
2.胆绞痛是其典型表现 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴有恶心、呕吐。
3.发热 如胆囊积脓、坏死穿孔，常出现寒战、高热。
4.黄疸 少见，并发Mirizzi综合征时可出现阻塞性黄疸。
5.体格检查 墨菲(MurpHy)征阳性，胆囊或胆囊周围炎症明显时右上腹可出现肌紧张和反跳痛。
(二)肝外胆管结石
其临床表现取决于梗阻和继发感染的程度。
1.夏柯(Charcot)三联征 即腹痛(胆绞痛)、寒战高热、黄疸。腹痛发病急，位于上腹部及剑突下，多为绞痛，呈阵发性或持续性阵发加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。寒战高热常在绞痛之后，体温可高达40～4l℃，一般为弛张热。黄疸为结石梗阻所致，胆管感染时黄疸加重明显，当症状缓解后，黄疸一般渐减轻消退。
2.中毒性休克 在典型Charcot三联征基础上又出现休克和精神症状，即雷诺(Reyonlds)五联征，已成为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，亦称急性重症胆管炎(ACST)。此症 发展迅速，如不及时抢救，可在短时期内死亡。
3.体格检查 剑突和右上腹可有深压痛，严重者可出现不同程度范围的腹膜刺激证，肝区叩击痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。
(三)肝内胆管结石
合并肝外胆管结石时，其表现和肝外胆管结石相似。
未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和背部腹痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现AOSC表现。除双侧胆管均有梗阻，一般不会发生明显黄疸。肝内感染重时可引起胆源性肝脓肿。晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。体检主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛和叩击痛。
【诊断要点】
根据不同的胆石病的临床表现，一般诊断不难，但下列检查有助于指导治疗和鉴别诊断。包括腹部B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)等;术中及术后胆管造影、胆管镜检查对指导治疗的均有帮助。
【处理原则】
(一)胆囊结石
行胆囊切除术，可开腹或经腹腔镜胆囊切除术。
(二)肝外胆管结石
以手术治疗为主。原则是术中取尽结石;解除胆管狭窄和梗阻;术后保持胆汁引流通畅。根据具体情况可选择胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术(Roux-en-Y吻合术)、Oddi括约肌成形术、经内镜下括约肌切开取石术等。值得指出的是并发AOSC时，应紧急手术解除胆管梗阻并减压引流，手术力求简单有效，同时抗休克治疗。
(三)肝内胆管结石
宜采用以手术为主的综合治疗。原则是尽可能取尽结石，解除胆管狭窄及梗阻，去除肝内感染灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发，其中解除狭窄是手术治疗的关键。 【护理诊断目录】
1.腹痛 与胆道系统结石、梗阻、感染有关。
2.体温过高>39℃ 体温过高与全身炎症反应有关。
3.营养失调低于机体需要量 营养低下与食欲减退、发热、消化吸收障碍等因素有关。
4.有体液不足的危险 体液不足与禁食、呕吐、发热等有关。
5.有T管引流效能降低的危险 T管引流降低与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。
6.组织血灌流量不足 组织血灌流不足与急性梗阻性化脓性胆囊炎有关。
【护理诊断与护理计划】
有T管引流效能降低的危险，与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。
预期目标 T管引流情况良好，未发生T管脱落、堵塞，周围皮肤未出现红肿或破损，拔管后无异常。
护理措施 T型管是胆管手术的专用引流管，可预防胆汁漏，观察胆道病情变化，预防胆管狭窄，并为复杂肝内胆管结石的进一步 治疗提供通道。T管护理在临床上尤显重要。
1.妥善固定，防止受压扭曲或脱落。
2.观察胆汁的量、颜色、性质、有无沉淀物，并予记录。引流量平均每日200～400 ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻;若胆汁颜色过淡，过稀薄、量过多，表示肝功能不佳或十二指肠液反流。
3.保持引流通畅。若有T管阻塞可用无菌生理盐水冲洗，不可用力推注。
4.保护T管周围皮肤，定时消毒，更换敷料。如管周有胆汁渗出，可用锌氧油擦拭保护皮肤。
5.拔管指征：如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后10 d左右，可先试行夹管1～2 d，如病人无不适(无腹痛、黄疸、发热)可经T管胆管造影，如无异常发现，造影24 h后，可再夹管2～3 d，仍无症状，可予拔管。
6.拔T管前注意事项：①拔管前应常规经T管造影;②造影后应开放T管24 h以上;③硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，因此应推迟拔管时间，以防胆汁性腹膜炎，临床上宜尽量用胶质T管，不用硅胶T管;④矫正胆管狭窄，T管应放置3～6个月，胆管内有残余结石，需经瘘管用胆道镜取石者，T管应置6周以上;⑤长期使用激素、营养不良、老年人应延长拔管时间;⑥拔管时忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。
重点评价
1.T管引流是否通畅、T管周围皮肤是否感染。
2.引流胆汁的量、性质的变化。
3.拔管指征是否准确。
【健康指导】
1.坚持低脂肪饮食。
2.带T管出院者，应教会患者的T管护理知识。
3.复杂胆石病病人应定时复诊。
4.告诉病人服用利胆排石中药有预防结石复发的作用。
参 考 文 献
[1]曹伟新，李乐文.科护 理学.北京：人民卫生出版社，2008，1：308.
[2]王巍.0岁以上老年胆道疾病治疗分析.国实用外科杂志，2002，22(2)：82-84.
[3]冯梅.人标准护理计划(外科分册).沙：湖南 科学技术出版社，1999，7.
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