2017年大病医保新政策相关内容
2017年大病医保新政策相关内容
大病医疗统筹报销范围职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。以下是学习啦小编为大家整理的关于2017年大病医保新政策，给大家作为参考，欢迎阅读!
大病医保新政策汇总
大病医保新政策1：职工和城乡居民大病医保将“二合一”
“大病医保”是指职工和城乡居民参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。目前广州大病保险主要分两类，一是职工医保中的“职工重大疾病医疗补助”，二是城乡居民医保的“城乡居民大病医疗保险”，这是完全不同的两大体系。对于广州市的两类医保参保人来说，享受大病医保都不用另行缴费，但报销限额的水平存在较大的差异。
《征求意见稿》要求，在2016年底前，广东各地进一步调整完善大病保险制度;到2017年，建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病医保制度。也就是说，要将职工和城乡居民的大病保险政策“二合一”，“整合职工和城乡居民大病保险政策，统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统”。同时，大病保险政策实行市级统筹，由各地级以上市统一制定政策、统一组织实施。
此外，记者昨日从省人社厅有关负责人处了解到，将来医保改革的目标是实现基本医疗保险城乡一体化，这意味着职工医保和城乡居民医保也将进行整合。该负责人表示，“目前广东还在测算相关的数据，具体的政策出台要报省政府批准，暂时没有时间表。”能否建立全面覆盖全体职工和城乡居民的大病医保制度，还要看职工医保和城乡居民医保的整合情况，因此，《征求意见稿》中的相关条文可能要修改。
大病医保新政策2：大病医保报销上限将大幅提高
大病医保的筹资标准方面，《征求意见稿》中明确，原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。
在待遇水平方面，《征求意见稿》要求各地要合理设定起付标准和年度最高支付限额。具体说来，大病医保起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定，不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病医保年度最高支付限额“原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍”。
记者了解到，广州职工重大疾病医疗补助的年度报销限额为“上年度本市在岗职工年平均工资的3倍”，而广州城乡居民大病医保则是个固定数，最高限额为12万元，连续参保(以2015年起算)满2年最高限额可提至15万元，连续参保(以2015年起算)满5年，最高限额可提至18万元。2014年广州在岗职工月平均工资约为6187元，按现行政策计算，广州的职工医保的重大疾病医疗补助限额为6187元×12×3≈22.3万元，而城乡居民大病医保最高限额为18万元。记者按《征求意见稿》计算得知，职工和城乡居民的大病医保最高支付限额均将提高到6187元×12×4≈29.7万元。
大病医保新政策3：医疗费用越高将获更多医保支付
现行办法中，广州市的城乡居民大病医保已实行了分段支付。参保人员住院或门特发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%;全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付70%。
对此，《征求意见稿》明确，今后将建立完善分段支付机制，按医疗费用高低分段设置大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。《征求意见稿》还提出“适当向困难群体倾斜”，具体的政策是“对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，大病保险起付标准降低50%，适当提高支付比例，不设年度最高支付限额”。
大病医保新政策4：报销范围、报销比例及报销流程
一、2017年大病医保报销范围
1. 恶性肿瘤治疗：包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。
2. 重症尿毒症门诊血透腹透治疗。
3. 肾移植后的抗排异治疗。
4. 精神类大病治疗：精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
需要注意的是，以下几种情况不在大病医保的报销范围内：
1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);
3. 因本人违法造成伤害的;
4. 因责任事故引起食物中毒的;
5. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);
6. 因医疗事故造成伤害的;
7. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。
大病保险新政
大病保险一年最高可报40万元
今年1月1日起，我省实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。根据《河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)》，只要参加了城乡居民基本医保，就有资格享受大病保险。
大病保险由全省统一筹集、管理和使用保险资金，由选定的商业保险机构按统筹地区承办具体业务。大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险基金中直接划拨，不再额外向城乡居民收取。
大病保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用[含门诊慢性病、重特大疾病限价(额)结算的医疗费用]，经城乡居民基本医疗保险基金报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按比例分段支付。
参照我省居民人均可支配收入水平,大病保险起付线，今年为1.5万元。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院)，只负担一次大病保险起付线。
而分段报销比例为：1.5～5万元(含5万元)支付50%;5～10万元(含10万元)支付60%;10万元以上支付70%。大病保险最高支付限额为40万元。
需要注意的是，参保居民在即时结算定点医疗机构住院，符合大病医保报销条件的，在定点医疗机构实行即时结算。在暂不具备即时结算条件的医疗机构住院，而合规自付医疗费用超过大病保险起付线的，参保居民可到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。
困难群众大病补充保险报销不设上限
今年起，我省的困难群众除了可以享受基本医保和大病保险的保障，还可以通过困难群众大病补充保险，进一步报销医疗费用。
根据《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》，困难群众大病补充保险保障对象为具有我省户口，参加城乡居民基本医疗保险，且符合下列条件之一的三类人群：建档立卡贫困人口，特困人员救助供养对象，城乡最低生活保障对象。
省财政建立困难群众大病补充保险财政专账，2017年按照年人均60元的标准筹集资金，全部由财政负担，群众不需要出一分钱。
困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，一个参保年度内累计的自付医疗费用，在大病保险起付线以内(含)的部分，直接由大病补充保险报销;超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。
2017年，全省困难群众大病补充保险起付线为3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例报销，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例报销，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例报销，50000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。
困难群众大病补充医疗保险实行基层首诊和双向转诊，且住院必须选择城乡居民基本医保定点医疗机构。
目录外药品也能享受报销待遇
日前，媒体报道了芜湖大病医疗补充保险范围微调。昨日，记者再次从芜湖市人力资源和社会保障局获悉，这项制度还有其它完善之处，为民谋福利，实现大病托底保障。
在市人社局医疗保险科，记者获悉，芜湖2012年在全省率先启动了大病医保。自那时起，所有参加芜湖城镇职工医保和城镇居民医保的人员，个人无需再重新缴费，即可自动享受大病医保。
这次的调整，主要是突破了原先的基本药品目录。根据全省统一要求，凡目录内的药品，分段报销比例为50%-80%。而目录外的全自费药品，从之前的不予报销，变为报销比例也能达到50%。举例来说，在很多肿瘤治疗中，需要用到费用相对较高的靶向药物。现在，患者只需提供相关的基因检测报告，即可报销一定的靶向药物费用。需要特别强调的是，大病医保只报销院内产生的费用，患者在院外、甚至外地购买的药品，医保中心是不予承认的。这也是为了避免医生与药商合谋，获取非法利润。
最后一点是，控制个人医疗费用，将参保患者个人负担比例纳入对医疗机构的考核。具体的比例，各家医院不同，是根据其前三年的整体自费水平确定的。如此，督促协议机构按需治疗，避免大处方，有效保障参保者的合法权益。
大病医疗保险的范围
有些城市大病医疗保险所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花费界定的。比如北京，只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用，才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。无论是按病种，还是按费用，都指向了一点，那就是“符合居民基本医疗保险报销范围”。
而新农合大病医疗保险将农村儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类重大疾病纳入保障范围。
大病医疗保险不包括的范围
大病医疗保险不包括的范围如下：1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;3. 因交通事故造成伤害的;4. 因本人违法造成伤害的;5. 因责任事故造成食物中毒的;6. 因自杀导致治疗的;7. 因医疗事故造成伤害的;8. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。
大家最关注的问题莫过于大病医保包括哪些病以及大病医保范围有哪些。虽然大病医保并没有明确规定病种，然而，20余种新农合重大疾病却具有参考意义，分别包括儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病 、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。山东省已明确将首批20个病种纳入大病医保范围。
目前保监会规定的25种重大疾病主要有：
1. 恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症—永久性的功能障碍4. 重大器官移植或造血干细胞移植术—须异体移植手术 5. 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术 6. 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) —须透析治疗或肾脏移植手术 7. 多个肢体缺失—完全性断离 8. 急性或亚急性重症肝炎 9. 良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗 10. 慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致 11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍 12. 深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致 13. 双耳失聪—永久不可逆 14. 双目失明—永久不可逆 15. 瘫痪—永久完全 16. 心脏瓣膜手术—须开胸手术 17. 严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失 18. 严重脑损伤—永久性的功能障碍 19. 严重帕金森病—自主生活能力完全丧失 20. 严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20% 21. 严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现 22. 严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失 23. 语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月 24. 重型再生障碍性贫血 25. 主动脉手术—须开胸或开腹手。
包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、急性或亚急重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、终末期肺病、肌营养不良症、多发性硬化症、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染等。
2017太原城乡居民大病保险待遇
太原市人社局明确，参加城乡居民基本医疗保险人员，均纳入城乡居民大病医疗保险保障范围。大病医疗保险筹资统一从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不再缴纳大病医疗保险费。参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民医保基金按规定报销后，个人自付合规医疗费用超过1万元的部分，进入大病医疗保险，年最高报销限额为40万元。
太原市明确，从2017年7月1日起，统一实施城乡居民大病保险待遇，城镇居民医保和新农合医保承办大病保险的商业保险公司，按政策规定及时调整，特别是特困人员的大病保险待遇落实。商保公司将加快审核赔付，为城乡参保居民做好服务。
太原市还将做好城乡居民医保患者“先住院后付费”工作：依据市卫计委、人社局、脱贫领导办公室、民政局规定，新农合医保已经执行“先住院后付费”的定点医疗机构从2017年7月1日起，同时为城乡居民医保参保患者提供“先住院后付费”服务，不得以任何理由推诿参保患者。
门诊大额疾病将暂停审核
太原市市级医疗保险经办机构，将统一制定城乡居民医保门诊大额疾病(门诊慢性病)病种、认定条件和待遇标准等管理措施(具体实施办法另行发文确定)。从2017年7月1日开始，各县(市、区)医保经办机构将暂停门诊大额疾病(门诊慢性病)的申报和审核。新农合已认定并享受待遇的门诊大额疾病(门诊慢性病)参保患者继续享受原待遇。
太原市城乡居民医保还将试点开展总额预算管理、打包付费的医保支付方式改革，发挥医保经济杠杆的调节作用，通过差别化的医保支付比例和起付标准，引导群众到基层医疗机构首诊等。
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