静脉溶栓合并特殊病史
1996年，美国食品和药物管理局批准了静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶)治疗急性缺血性卒中。现在就跟着学习啦小编一起来看一看静脉溶栓合并特殊病史，资料仅供参考。
静脉溶栓合并特殊病史
1. 静脉溶栓合并心房颤动 心房颤动(AF)是心源性卒中的最主要原因，其临床表现严重，预后不佳，且自发出血风险较高，同时研究发现，溶栓药物易促使心脏栓子溶解导致再栓塞，合并AF患者静脉溶栓后出血转化风险高，合并AF患者较未合并AF患者静脉溶栓后整体预后较差。但有临床研究发现，合并AF患者并非是溶栓后出血转化的独立危险因素，且合并AF患者溶栓后预后较未溶栓者更好。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)建议：符合适应证的合并AF患者或心源性卒中者推荐静脉rt-PA溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)。2013年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)急性缺血性卒中早期治疗指南，未将合并AF作为静脉溶栓治疗禁忌证(除非伴严重神经功能缺损，如美国国立卫生研究院卒中量表评分>25分，或有明确禁忌证，如合并严重糖尿病等)。
2.静脉溶栓合并恶性肿瘤 2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南及一些小样本合并AF或者合并意识障碍的缺血性卒中患者静脉溶栓研究将该类患者视为排除标准。但目前有少量小规模研究提示，合并恶性肿瘤急性缺血性卒中患者静脉溶栓后死亡率未明显增高，或其死亡增加是由于全身其他合并症，建议根据不同部位、不同种类的恶性肿瘤来决定是否能溶栓。
3. 静脉溶栓合并脑动脉夹层 静脉溶栓合并脑动脉夹层可致缺血性卒中。目前仅有小样本研究报道了静脉溶栓合并颈动脉夹层患者溶栓治疗有效，且没有发生出血等并发症。尚缺乏大样本临床证据，临床上尚须仔细权衡风险和获益。
4.缺血性卒中发病前3个月内行外科手术、近期心肌梗死患者 目前尚缺乏该类患者的溶栓研究。中国急性缺血性卒中诊治指南2010年版规定近2周内有过大的外科手术、近3个月内有心肌梗死者为静脉溶栓禁忌之一。2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南[23]对于此前3个月内曾行外科手术、近期心肌梗死的患者认为可考虑使用静脉纤溶剂，需权衡潜在增加的风险和预期效益(Ⅱb类推荐，C级证据)。这是美国指南较以往的新规定，但目前该类患者临床研究较少，推荐级别较低，有待进一步研究。
缺血性静脉卒中治疗指南
1、符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗(I 类推荐;A 级证据，同 2013 版指南)
2、满足下列条件的患者应接受支架取栓血管内治疗(I 类推荐;A 级证据，新推荐)：
① 卒中前改良Rankin评分(mRS)为0分或1分;
② 急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA静脉溶栓治疗;
③ 梗死是由颈内动脉或近端MCA(M1)段闭塞导致;
④ 年龄 ≥18岁;
⑤ NIHSS评分 ≥6;
⑥ ASPECTS评分 ≥6;
⑦ 能够在发病6小时内开始治疗(腹股沟穿刺)。
美国指南推荐溶栓
在美国2013年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现，静脉溶栓是主旋律，其中有些变化值得关注。
一、时间窗延长。指南把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。
指南建议，给发病3小时内的患者应用静脉rtPA治疗(0.9mg/Kg，最大剂量90mg)。对于发病3至4.5小时的缺血性卒中患者，指南采纳了ECASS—III的研究结论，尽管仅有一项研究证据，指南还是给了最高级别的推荐。指南指出，建议给予适合且能在卒中发病后3至4.5小时内用药的患者以静脉rtPA治疗(0.9mg/Kg，最大剂量90mg)，治疗的入选标准与3小时内相似(3小时内溶栓患者的入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损;确定发病时间在3小时以内;年龄18岁以上)。目前静脉rtPA(爱通立)是唯一一种具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应症的药物，并获得了国际治疗指南的推荐，指南不推荐使用除静脉rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。
二、适应证放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。
对于以往认为是相对禁忌证的情况，如既往3个月有大手术和心肌梗死病史，指南采用了更为积极的态度。
指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用rtPA，包括症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死、既往有卒中同时合并糖尿病。
其中最有意义的是，对于轻型卒中患者(NIHSS评分在4分以下)也应进行溶栓治疗，这是一个很大的改变。其原因是研究证实，这些轻型患者有很大几率会恶化为严重的卒中，尽早溶栓是为了遏制疾病的发展。
三、引入DNT时间概念。为了避免患者抵达医院后被无谓耽搁，而错失溶栓的时机，新指南首次引入急诊流程时间控制概念，把患者到医院至用药时间(door-to-needle time,DNT)作为指南的重要内容。
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